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一、發(fā)病原因

原發(fā)性腹腔妊娠極少見，其發(fā)生原因不明，但有學者認為腹腔上皮有可能轉化成副中腎管上皮特別是腹腔或盆腔內有異位的子宮內膜存在而使受精卵著床、發(fā)育成原發(fā)性腹腔妊娠。

繼發(fā)性腹腔妊娠絕大多數(shù)發(fā)生于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，妊娠物自破裂部或傘部但部分仍貼于患部，種植部的絨毛存活并依附于附近的腹膜或臟器繼續(xù)發(fā)育而成為腹腔妊娠。少數(shù)發(fā)生于卵巢異位妊娠破裂后，至于曾經(jīng)做過剖宮產(chǎn)者再次妊娠后剖宮產(chǎn)切口裂開，胎兒外游至腹腔內，或其他原因的子宮切口，子宮腹腔瘺等亦可發(fā)生罕見的腹腔妊娠。由于腹腔妊娠的胎盤附著部位不同于正常情況下子宮內胎盤的附著，其血供甚差，因此胎兒發(fā)育也差，能存活至足月者僅5％～10％，其余大多數(shù)在不同孕齡死亡于腹腔內，其軟組織被吸收，骨骼則殘留，或木乃伊化、石化，亦有因繼發(fā)性感染形成膿腫，向周圍組織潰破，如母體臍部、腸道、陰道等，以致有胎兒毛發(fā)、骨片排出，對診斷頗有幫助。

二、發(fā)病機制

促使受精卵原發(fā)種植于腹膜的因素有2種：

1、體腔上皮具有轉化的能力，可以發(fā)展為類似副中腎管上皮的組織，子宮后腹膜表面?？梢娡懩し磻亲C明體腔上皮有轉化可能的依據(jù)；

2、子宮內膜種植在腹膜表面有利于受精卵的種植。

繼發(fā)性腹腔妊娠較原發(fā)性為多見。指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，妊娠物流入腹腔內，種植在腹膜或其他臟器表面，或未完全脫離輸卵管而繼續(xù)得以血供在腹腔內生長發(fā)育。繼發(fā)性腹腔妊娠也可繼發(fā)于卵巢內或子宮內的妊娠。因子宮上有缺損(如剖宮產(chǎn)、剖宮取胎、子宮肌瘤剝除術之瘢痕)而自發(fā)破裂或子宮腹膜瘺，子宮憩室或始基子宮發(fā)育欠佳等自然破裂，妊娠物經(jīng)破口或瘺口被擠壓流入腹腔內。繼續(xù)生長發(fā)育為腹腔妊娠。

可并發(fā)感染發(fā)熱，腹腔膿腫，腹膜炎。

腹腔內膿腫是指腹腔內某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內臟、腹壁，網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫，盆腔膿腫和腸間膿腫。

腹膜炎是腹腔壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥，可由細菌、化學、物理損傷等引起，按發(fā)病機制可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。

腹腔妊娠患者的年齡常較產(chǎn)婦的平均年齡大，以往生育少。在早期有輸卵管妊娠的癥狀。如停經(jīng)、陰道出血、早孕反應及腹痛，多數(shù)有過一次比較明顯的腹痛史。為輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所引起。以后腹痛緩解腹部逐漸增大。在妊娠過程中常感腹部不適可有惡心嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀。腹痛可表現(xiàn)為胎動時明顯、胎動消失、腹痛也隨之消失。到妊娠晚期患者可出現(xiàn)假臨產(chǎn)的癥狀。部分患者因有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時內出血較多，可有貧血表現(xiàn)。

近年來異位妊娠的發(fā)生率呈增多趨勢。這是擺在我們面前的一個重要課題，雖本病確切病因尚不十分清楚，但與之有關的諸多因素都很明確，減少其高危因素，即可達到預防之目的。

1、加強防治性傳播疾病的宣傳教育和社會治理。

2、放置宮內避孕器、施行人工流產(chǎn)等宮腔操作時，要嚴格遵守操作常規(guī)及防止感染措施，這是至關重要的。

3、盆腔軟組織感染，應及早治療，要一次性徹底治愈。

4、積極治療子宮內膜異位癥。

5、在使用誘發(fā)排卵藥物后，疑為早孕時，或助孕成功后要及時排除異位妊娠和復合妊娠。

6、宣傳吸煙的危害，禁止吸毒。

1、B超檢查

子宮均勻增大至2～3個月妊娠大小，宮腔內空無物，子宮外可以見妊娠物，自各個階段至足月的胎兒，存活者可見胎心，死亡者可見胎兒已變形，顱骨重疊，羊水少等，胎盤附著于其他臟器或組織上，如在B超時宮腔內置一探條更可以協(xié)助診斷。

2、腹部X線攝片

在孕20周左右或以上的腹腔妊娠，腹部X線攝片有助于診斷，在活胎中胎兒位置高，常呈橫位，肢體伸展異常，死胎中可見胎兒頭部變形，肢體扭曲，脊柱畸形，側位片可見胎兒常位于腹壁下，部位蓋于母體脊柱前，子宮及胎盤的軟組織顯影不清晰，如有條件做MRI或CT檢查，則可顯示胎兒及胎盤位于子宮外。

3、子宮碘油造影

在高度懷疑腹腔妊娠時亦可做子宮碘油造影，若胎兒位于宮腔外者可以確診為腹腔妊娠，須注意者，此時宮腔已增大，用10ml碘油可能不足以充盈子宮，須用至20～30ml。

腹腔妊娠患者的飲食以清淡、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。

一、治療

腹腔妊娠的處理是比較復雜的，由于經(jīng)驗的積累及手術方法的改進，Stevens等(1993)報告在過去的20年中，母親死亡率已自20％降至5％。

腹腔妊娠內妊娠物的存在，可以發(fā)生感染、膿腫及竇道，故診斷一經(jīng)確定，應考慮手術治療。手術的主要關鍵是胎盤的處理，如處理不當可以發(fā)生胎盤附著面的大量出血及臟器的損傷。故手術時應根據(jù)其胎盤附著部位、胎兒是否已死亡及死亡時間的長短以決定處理方法。

如不用手術取出位于腹腔內的胎兒，則可能發(fā)生下列情況：①胎兒骨骼殘留，軟組織被吸收；②形成尸蠟；③形成石胎或鈣化；④胎兒組織感染、壞死、形成膿腫；⑤如果胎兒組織長期留在腹腔內則可穿入膀胱、直腸排出，形成腹部瘺管等。

有作者主張使用甲氨蝶呤破壞殘存的胎盤。其作用機制是甲氨蝶呤可以破壞滋養(yǎng)層組織，減少胎盤血供促使其變性壞死，HCG可降至正常水平。使用的缺點是被破壞的胎盤組織留在腹腔內是良好的細菌培養(yǎng)基，有并發(fā)感染，引起腹膜炎、腹壁傷口裂開、盆腔膿腫、敗血癥等的可能，嚴重時甚至造成死亡。不用甲氨蝶呤的病例，雖然胎盤吸收較慢，患者恢復期延遲但并發(fā)癥較少。

1、術前必須備血，做好腸道準備。

2、如胎兒存活或死亡不久，取出胎兒，在胎盤面的臍帶附著處結扎切斷臍帶，胎盤留置腹腔內。因此時胎盤種植面與腹腔臟器或組織粘連緊密，血竇豐富，剝離時可以大出血。留置的胎盤有可能機化吸收。如未吸收，以后考慮手術處理方案。

3、如胎兒死亡已久，如數(shù)周或數(shù)月以上，胎盤種植面積不大者，胎盤已萎縮，血竇多已關閉，可試行整個剝離取出。一般出血不多。

4、胎盤種植于大網(wǎng)膜上者，可將大網(wǎng)膜一并切除，但如種植于盆腔內者，切忌強行挖出，其出血難以控制。曾有學者對胎盤種植于盆底者先行經(jīng)皮股動脈行盆腔血管造影后做髂內動脈栓塞，然后手術使出血量明顯減少。若術中發(fā)生大量出血亦可用此法以止血。

近年來，對手術中胎盤留置曾有導致感染、膿腫、傷口不愈合、腸梗阻的報道，尚有發(fā)生母體腎盂積水，甚至發(fā)生持續(xù)性先兆子癇99天直至胎盤取出后治愈的報道。但對比手術中大出血的危險，大多數(shù)學者仍持留置胎盤日后處理的意見。如留置胎盤于腹腔內，可以血清β-HCG觀察其下降情況，大多數(shù)下降迅速，但Belfar等(1986)報告胎盤吸收時間有長達5年者。

二、預后

腹腔妊娠雖然少見，但有時嚴重，母親死亡率約為10％，胎兒死亡率約為50％，胎兒畸形率約為20％。