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一、發(fā)病原因

本病為一種全身性疾患的一部分，此種全身性疾患統(tǒng)稱為肥大性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，又稱骨關(guān)節(jié)炎，退化性關(guān)節(jié)炎或增生性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)退化，關(guān)節(jié)軟骨被破壞所致的慢性關(guān)節(jié)炎，位于脊柱上的骨關(guān)節(jié)炎則稱為肥大性脊椎炎，本病的病因有原發(fā)性（或稱特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類，在我國(guó)，以繼發(fā)性者較多見，原發(fā)性者較少，凡正常椎節(jié)無明顯原因而逐漸發(fā)生退行性變，即稱為原發(fā)性脊椎骨關(guān)節(jié)??；若因某些已知原因?qū)е萝浌瞧茐幕蜿P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，以致因關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦或壓力不平衡等因素而造成退行性變者，稱為繼發(fā)性脊椎骨關(guān)節(jié)病，有人認(rèn)為本病的實(shí)質(zhì)是一種“脊椎椎節(jié)衰竭”，與心力衰竭相似。

二、發(fā)病機(jī)制

年齡是發(fā)病的重要因素，60歲以上的人約有80％具有本病的影像學(xué)改變，但不一定都有癥狀，肥大性脊椎骨關(guān)節(jié)病的病變主要發(fā)生于椎間關(guān)節(jié)和椎間盤，引起原發(fā)病變的大多為創(chuàng)傷（包括直接或間接暴力所致的骨折，脫位或椎間關(guān)節(jié)軟骨損傷等）；長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)所致的慢性勞損；長(zhǎng)期腰部過度運(yùn)動(dòng)，如練體操，雜技，武術(shù)等所導(dǎo)致的骨骺損傷等，此外，椎體畸形，脊柱側(cè)凸或后凸，姿勢(shì)不正以及脊椎骨骺炎或其他病變所致的后遺椎體楔形變等因素，導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)和椎間盤負(fù)荷不均勻，故在應(yīng)力過大的部位產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)病，肥胖將增加負(fù)荷，也是致病誘因之一，椎間盤突出或退化后，彈力減退，喪失吸收震蕩應(yīng)力的能力，也是導(dǎo)致本病日益加劇的動(dòng)因。

椎間盤退化后，其纖維軟骨為纖維組織所替代，失去抗震能力，使相對(duì)應(yīng)的椎體面受到經(jīng)常的過分?jǐn)D壓和撞擊，導(dǎo)致軟骨板損傷和反應(yīng)性骨質(zhì)增生，產(chǎn)生不規(guī)則骨質(zhì)硬化和邊緣骨贅形成，椎間隙狹窄，椎體楔形變和脊椎畸形使后方的椎間關(guān)節(jié)突位置不正常，應(yīng)力增大，負(fù)荷分布不勻，關(guān)節(jié)軟骨因而被磨損，也產(chǎn)生關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，不規(guī)則，其頂端骨質(zhì)增生變尖，由此而產(chǎn)生椎間關(guān)節(jié)半脫位，下脊椎的上關(guān)節(jié)突向上移位，或上椎體在下椎體上向前滑移，使椎間隙進(jìn)一步狹窄，擠壓位于神經(jīng)孔內(nèi)的神經(jīng)根，也可造成所謂退行性脊椎滑脫，或無脊椎峽部不連的脊椎滑脫。

除了一般癥狀外，還會(huì)引起其他疾病，本病可并發(fā)退行性脊椎滑脫（假性脊椎滑脫）。所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需積極治療，平時(shí)也應(yīng)做好預(yù)防措施。

一、患者概述：本病雖可見于中年人，但90％以上的患者為超過60歲的老年，患者中男多于女，重體力勞動(dòng)者多于輕體力勞動(dòng)者，活動(dòng)量及負(fù)載大者多于活動(dòng)量及負(fù)載小者，本病與遺傳因素有一定關(guān)系。

二、主訴特點(diǎn)：此種病例主訴較多，其特點(diǎn)如下：

1、晨起腰痛，活動(dòng)后減輕：80％以上的病例主訴早上起床后感到腰部疼痛，一般多可忍受，且伴活動(dòng)受限，自覺腰部僵硬，但稍許活動(dòng)后，則疼痛減輕，再步行數(shù)百步，不僅疼痛緩解或消失，腰部活動(dòng)范圍也逐漸恢復(fù)如常，此主要是由于腰椎諸關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶同時(shí)僵化之故。

2、多活動(dòng)或多負(fù)重后痛，休息后減輕：此類患者腰部過多活動(dòng)或負(fù)重后，即覺腰痛，并逐漸加重，伴活動(dòng)受限，此時(shí)，如稍許平臥或在沙發(fā)，躺椅上適當(dāng)休息，癥狀即明顯改善，此組癥狀大多在傍晚時(shí)，即活動(dòng)了一天之后方出現(xiàn)，但病情嚴(yán)重者亦可發(fā)作于活動(dòng)1～2h后。

3、腰部僵硬及酸脹感尤為明顯：不像其他腰痛患者以“痛”為主，其更多主訴腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不靈活以及發(fā)酸，發(fā)僵，發(fā)脹等癥狀，并希望他人用拳頭叩擊之。

三、體征特點(diǎn)

1、多無明確壓痛點(diǎn)：90％以上的病例并無明確的固定壓痛點(diǎn)，其癥狀主要因竇椎反射所致。

2、均勻性腰部活動(dòng)受限：即腰部活動(dòng)范圍諸方向均受限，其受限范圍差異較大，早期病例腰椎活動(dòng)度可近于正常，但中，后期表現(xiàn)出程度不同的功能受限。

3、叩之感舒適：檢查者叩擊患者下腰部時(shí)，其多報(bào)之以滿意的舒適感，并希望檢查者再多叩幾下，此主要是由于諸小關(guān)節(jié)韌帶僵化及血流減緩，靜脈淤血之故。

4、多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛：?jiǎn)渭儽静r(shí)并無根性癥狀，因此多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛，下肢直腿抬高試驗(yàn)，沿坐骨神經(jīng)干壓痛及下肢其他神經(jīng)癥狀多屬陰性。

本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵?；颊叩娘嬍骋郧宓?、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營(yíng)養(yǎng)充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。

無論是X線，斷層攝影或MRI檢查均顯示典型的退行性變征象，并依據(jù)其退變所處的階段不同而呈現(xiàn)出相應(yīng)的改變。

一、X線所見

1、椎節(jié)不穩(wěn)：屬病變?cè)缙?，或同一病例病變較輕的椎節(jié)在動(dòng)力性攝片時(shí)（側(cè)位）可顯示出松動(dòng)與不穩(wěn)征，一般是上一椎體的下緣在下一椎體的上緣前后滑動(dòng)，并出現(xiàn)梯形變，側(cè)向松動(dòng)與不穩(wěn)則較少見，主要是由于腰椎的骨性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及兩側(cè)肌群較強(qiáng)之故。

2、椎間隙狹窄：由于椎間盤退變，早期即可顯示患節(jié)間隙變窄，并隨著脫水加劇，以及軟骨面受累而使椎間隙的垂直高度明顯降低，甚至僅為正常椎間隙的1/3或1/4。

3、椎節(jié)骨贅增生：在椎體邊緣可顯示出大小不等，形態(tài)各異的骨質(zhì)增生。

骨贅的實(shí)際大小較X線片所見略大，此主要是由于骨性組織外方多有一軟骨帽樣組織包繞（如果X線球管的投照距離過近，則出現(xiàn)相反結(jié)果），小的骨贅，在攝片角度不當(dāng)時(shí)，尤其是椎體后方近根管處的骨刺不易顯示。

4、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生：除椎體邊緣骨刺外，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生亦較多見，因該處骨組織重疊密集而難以判定，因此，當(dāng)懷疑該處有骨質(zhì)增生，且伴有根性受壓癥狀需定位選擇術(shù)式時(shí)，則需行斷層攝片或CT檢查。

5、其他改變：除骨贅外，X線片上尚可發(fā)現(xiàn)鄰近椎節(jié)松動(dòng)與不穩(wěn)征，此乃由于相鄰椎節(jié)活動(dòng)量增加之故，并應(yīng)注意第5腰椎椎弓根有無退變性斷裂，其可伴發(fā)，同時(shí)，酌情測(cè)量椎管和（或）根管的矢狀徑以判定有無繼發(fā)性椎管狹窄癥。

二、CT檢查：對(duì)下腰椎傷病的診斷意義較大，其陽性發(fā)現(xiàn)率明顯高于普通X線檢查，尤其是在對(duì)椎管及側(cè)隱窩形態(tài)與大小的判定上具有較高的臨床價(jià)值，三維椎管形態(tài)重建更有助于對(duì)椎管及根管狀態(tài)的判定，而且可作為手術(shù)選擇的依據(jù)之一。

三、MRI檢查：此項(xiàng)檢查主要用于對(duì)硬膜囊狀態(tài)的判定，因此凡具有脊髓，脊神經(jīng)根癥狀者，應(yīng)常規(guī)予以檢查。

1、多食含鈣豐富的食品：骨質(zhì)增生骨刺的發(fā)生與體內(nèi)缺鈣有一定關(guān)系，補(bǔ)鈣有利于癥狀緩解。含鈣豐富的食物歸納起來有以下這么幾類：①牛奶及牛奶制品；②豆及豆制品；③蝦皮、蝦米、海魚、魚骨粉、蛋黃等；④魚頭豆腐湯、海帶、黑木耳、黑芝麻等。

2、多吃含磷、維生素及蛋白質(zhì)豐富的食品。

一、治療

1、治療的原則

（1）目的：治療的主要目的是停止或減緩?fù)诵行宰兊陌l(fā)展，緩解各種癥狀和恢復(fù)患者的正常生活與工作能力。

（2）要求：強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)療法為主，一般勿需手術(shù)，除非對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織遭受壓迫而無法緩解者。

（3）要領(lǐng)：增強(qiáng)腰背肌功能，并輔以有效的藥物治療；與此同時(shí)，尚應(yīng)幫助患者克服和防止產(chǎn)生悲觀情緒，使其積極配合治療。

2、非手術(shù)療法的選擇與實(shí)施臨床上常用的非手術(shù)治療措施主要有以下幾類：

（1）臥木板床：可在木板上加用席夢(mèng)思床墊，而不可選用鋼絲，棕繃或尼龍絲床，因后者可造成腰部被迫性屈曲體位而加重病情。

（2）腰背肌鍛煉：此對(duì)腰部功能的恢復(fù)至關(guān)重要，每天不少于3次，每次至少在50下以上，開始時(shí)應(yīng)有專人輔導(dǎo)，以免不得要領(lǐng)而起不到應(yīng)有的作用，腰背肌的鍛煉方式有多種（圖1），可選擇其中的1或2種方法進(jìn)行鍛煉。

（3）腰圍保護(hù)：以具有彈性的軟腰圍為理想，但發(fā)作期應(yīng)改用較硬的皮腰圍，或是選用輕質(zhì)的腰背支具。

（4）藥物療法：除市場(chǎng)上常見的各種藥物外，尚可選用硫酸軟骨素及丹參片口服，其對(duì)使本病停止發(fā)展與發(fā)生逆轉(zhuǎn)具有明顯效果。

（5）按摩療法：按摩療法可改善局部血液循環(huán)而有利于本病的恢復(fù)，但推拿，尤其是粗暴的重手法推拿不僅不利于本病的恢復(fù)，且可加重病情，不宜選用。

（6）其他：可酌情選用理療，局部封閉療法，體育療法，中草藥外敷，針灸，臥床行輕重量持續(xù)牽引及其他各種療法。

3、手術(shù)療法

（1）手術(shù)治療的目的：

①消除疼痛：腰背部頑固的局限性痛點(diǎn)，一般多系末梢神經(jīng)卡壓所致，可選用筋膜切開松解的術(shù)式；對(duì)疼痛范圍較廣泛者亦可選用中醫(yī)小刀切割技術(shù)對(duì)纖維化的筋膜行多切口切開或行筋膜切開松解術(shù)。

②解除壓迫：指對(duì)脊神經(jīng)根或硬膜囊形成壓迫者（實(shí)際上已進(jìn)入繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的診斷范圍），需通過腰椎后路進(jìn)行椎管+根管減壓術(shù)。

③穩(wěn)定椎節(jié)：對(duì)脊椎退變?cè)缙诨蛑衅谧倒?jié)已形成嚴(yán)重不穩(wěn)影響正常生活，工作者，需行椎節(jié)融合術(shù)消除癥狀。

（2）各種術(shù)式簡(jiǎn)介：

①筋膜切開松解術(shù)：用于腰背部持續(xù)性疼痛無法緩解者，此多系腰背部伴有纖維織炎致使末梢神經(jīng)受卡壓之故，一般在局部麻醉下施術(shù)，以便于術(shù)中根據(jù)患者痛點(diǎn)對(duì)筋膜組織進(jìn)行切開松解，視壓痛點(diǎn)的范圍可做單個(gè)或多個(gè)1～1。5cm大小的切口對(duì)筋膜痛點(diǎn)進(jìn)行松解。

②脊柱融合術(shù)：對(duì)伴有椎節(jié)明顯不穩(wěn)，或伴有后方小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎者，可選擇相應(yīng)的脊柱融合術(shù)，對(duì)有單純性椎節(jié)不穩(wěn)定者，一般的腰后路棘突間融合術(shù)，椎板融合術(shù)或小關(guān)節(jié)融合術(shù)等均可獲得滿意的療效（圖2～6）。

③椎管或根管減壓術(shù)：對(duì)本病后期，因增生明顯伴有嚴(yán)重根性或馬尾神經(jīng)性癥狀者方可考慮本手術(shù)，一般在局部麻醉或硬膜外麻醉下，顯露椎板及棘突，視病情不同而行單側(cè)根管減壓術(shù)，單椎節(jié)減壓術(shù)或是全椎板切除減壓術(shù)等，并依據(jù)椎節(jié)是否穩(wěn)定而決定需否同時(shí)予以椎節(jié)融合固定術(shù)。

二、預(yù)后

以非手術(shù)治療，緩解癥狀為主，一般不需手術(shù)治療，預(yù)后尚可。