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　　老年心力衰竭的病因與誘因有時(shí)難以區(qū)分，且可相互轉(zhuǎn)化。如高血壓病所致的心力衰竭，其原發(fā)病因?yàn)楦哐獕?，而發(fā)生心力衰竭后，高血壓又可成為心力衰竭的誘因；又如貧血所致的心力衰竭，貧血是心力衰竭的病因，而在心力衰竭狀態(tài)下，貧血既可是心力衰竭誘因，也可成為進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭的病因。因此，認(rèn)真識(shí)別和及時(shí)處理心力衰竭的病因與誘因，具有同等重要的臨床意義。1、老年心力衰竭的病因老年心力衰竭的病因很多，有心內(nèi)、心外的，也有原發(fā)或繼發(fā)的。關(guān)于心力衰竭的病因分類方法也不少。本節(jié)擬以國(guó)內(nèi)盧興教授提出的分類法并結(jié)合臨床介紹一下心力衰竭的各類病因。2、誘因大多數(shù)老年心力衰竭都有誘發(fā)因素。這些誘發(fā)因素對(duì)心力衰竭的影響，往往大于原有心臟病，故糾正或控制誘因，是防治老年心力衰竭的重要環(huán)節(jié)。感染、過(guò)度勞累與情緒激動(dòng)、心律失常、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)、失血與貧血、輸血輸液過(guò)多過(guò)快、藥物等都可能使其誘發(fā)因素。

　　老年心力衰竭可并發(fā)上呼吸道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷，右心衰竭可致心源性肝硬化等。老年心力衰竭嚴(yán)重影響老年人健康，一旦發(fā)病要及時(shí)治療。

　　老年心力衰竭由于癥狀、體征缺乏特異性，單憑臨床表現(xiàn)很難做出早期診斷，因此，有必要進(jìn)行客觀的儀器檢查，如放射性核素心室功能檢查、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查等，綜合分析以得出正確的診斷。無(wú)癥狀心力衰竭心功能分級(jí)接近正常，左室功能低下者常有以下特點(diǎn)：既往有冠心病、心肌梗死病史，而心功能沒(méi)有恢復(fù)至原有的生理水平，由于患者逐漸降低其運(yùn)動(dòng)量或生活活動(dòng)能力，或未恢復(fù)至原來(lái)的體力活動(dòng)，故可無(wú)任何心功能限制感覺(jué)。不典型癥狀：常訴不適、乏力、易疲勞、活動(dòng)后輕度胸悶、或慢性咳嗽，但否認(rèn)心衰的其他典型癥狀，無(wú)明顯呼吸困難，無(wú)端坐呼吸，無(wú)水腫和胸、腹水。有癥狀：心力衰竭時(shí)，因體循環(huán)淤血為主的右心衰竭和肺循環(huán)淤血為主的左心力衰竭的不同，臨床表現(xiàn)的癥狀和體征也不盡相同。無(wú)論出現(xiàn)哪一側(cè)心力衰竭，如未能及時(shí)糾正，另一側(cè)遲早會(huì)出現(xiàn)衰竭。現(xiàn)將左心衰竭和右心衰竭分述如下。1、左心衰竭：左心衰竭的病理生理基礎(chǔ)是以肺循環(huán)淤血為主，因肺循環(huán)淤血，肺靜脈壓升高，肺活量減低，肺彈性減退，肺順應(yīng)性降低，且肺淤血也阻礙毛細(xì)血管的氣體交換，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如疲勞和乏力、呼吸困難、咳嗽、咳痰及聲音嘶啞、咯血、發(fā)紺、夜尿增多、胸痛。2、右心衰竭：右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)壓增高和淤血，從而導(dǎo)致各臟器功能障礙和異常，體征明顯，癥狀相對(duì)較少。右心衰竭的癥狀主要是胃腸道、腎臟、肝臟等淤血引起的癥狀。

　　加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防是降低老年心血管病發(fā)病率、病死率的根本措施。

　　1、一級(jí)預(yù)防

　　是指控制危險(xiǎn)因素而而從根本上防止或減少疾病的發(fā)生，主要包括全人群策略和高危對(duì)象的個(gè)體策略，降低老年心血管疾病的發(fā)病率，應(yīng)從兒童時(shí)期即開(kāi)始，為全面健康打下良好基礎(chǔ)。

　　2、二級(jí)預(yù)防

　　對(duì)老年堅(jiān)持定期體檢及疾病的診斷和治療，對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，尤其對(duì)患者系統(tǒng)治療，可減少患病率及并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3、三級(jí)預(yù)防

　　主要是降低老年心血管的病死率和病死率，積極開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療，心理醫(yī)療，家庭醫(yī)療護(hù)理，防止病情惡化，減少病殘，延長(zhǎng)壽命，提高老年生活質(zhì)量。

　　老年心力衰竭由于癥狀、體征缺乏特異性，單憑臨床表現(xiàn)很難做出早期診斷，因此，有必要進(jìn)行客觀的儀器檢查，如放射性核素心室功能檢查、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查等，綜合分析以得出正確的診斷。一、實(shí)驗(yàn)室檢查血循環(huán)時(shí)間測(cè)定：左心衰臂者至舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，多在20s～30s(正常值為9s～16s)。右心衰者臂至?xí)r間延長(zhǎng)，可＞8s(正常4s～8s)，同時(shí)有左心衰者，臂至舌時(shí)間亦可明顯延長(zhǎng)。單純右室衰者，臂至舌循環(huán)時(shí)間應(yīng)在正常范圍。二、其他輔助檢查1、X線檢查心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)心臟病的診斷。心胸比例可作為追蹤觀察心臟大小的指標(biāo)。肺淤血的程度可判斷左心衰的嚴(yán)重程度。慢性左心衰時(shí)可見(jiàn)肺葉胸膜增厚，或有少量胸腔積液；肺間質(zhì)水腫時(shí)在兩肺野下部肋膈角處可見(jiàn)到密集而短的水平線(KerleyB線)；肺泡性肺水腫時(shí)，肺門陰影呈蝴蝶狀。右心衰者繼發(fā)于左心衰者，X檢查顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。單純右心衰者，可見(jiàn)右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰；也可見(jiàn)上腔靜脈陰影增寬，或伴有兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液。2、心電圖可有心房、心室肥大，心律失常，心肌梗死等基礎(chǔ)心臟病變。V1導(dǎo)聯(lián)上P波終末負(fù)電勢(shì)(Ptf-V1)與肺楔壓有一定關(guān)系，在無(wú)二尖瓣狹窄時(shí)，Ptf-V1＜－0.03mm·s，提示早期左心衰的存在。3、超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑，并計(jì)算出射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率和平均周徑縮短率，可反映左室收縮功能。測(cè)量收縮末期室壁應(yīng)力(半徑-厚度比)/收縮末期容量指數(shù)比(ESWS/ESVI)，是超聲心動(dòng)圖測(cè)定整體左室功能較為精確的指標(biāo)，可在不同的前、后負(fù)荷情況下反映左室功能。測(cè)定二尖瓣前葉EF斜和脈沖多普勒技術(shù)測(cè)量快速充盈期和心房收縮期二尖瓣血流速度(E/A)或流速積分(ETVI/ATVI)的比值，在一定程度上可反映左室舒張功能。超聲心動(dòng)圖是一種評(píng)估老年心力衰竭左心室功能可靠而實(shí)用的辦法，其優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉、快速，適宜床邊應(yīng)用。Morgan等應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定老年左心室射血分?jǐn)?shù)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷老年心力衰竭。結(jié)果表明，70歲以上老年左心功能不全現(xiàn)患率為7、5%，超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心功能有較高的特異性和敏感性，在82%的老年中測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)是可靠的，而臨床癥狀及體征缺乏敏感性和特異性。超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室舒張功能亦較可靠。Gardin等應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定老年左心室舒張功能，結(jié)果顯示65歲以上老年左心室舒張?jiān)缙诔溆畲罅魉匐S增齡而減少，房性充盈最大流速隨增齡而增大，而且二者在女性顯著大于男性，提示老年左心室舒張功能隨增齡而減退。4、運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗量測(cè)定運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)?zāi)茉谝欢ǔ潭葍?nèi)反映心臟儲(chǔ)備功能。正常值：運(yùn)動(dòng)做功量6～10METs，運(yùn)動(dòng)時(shí)LVET增高＞5%，運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧耗量＞20ml/(min·kg)，AT＞14ml/(min·kg)。5、放射性核素與磁共振顯像(MRI)檢查核素心血管造影可測(cè)定左、右心室收縮末期、舒張末期容積和射血分?jǐn)?shù)。通過(guò)記錄放射活性-時(shí)間曲線，可計(jì)算出左室的最大充盈速度和充盈分?jǐn)?shù)以評(píng)估左室舒張功能。MRI能更精確地計(jì)算收縮末期容積、舒張末期容積、心搏量和射血分?jǐn)?shù)。MRI對(duì)右室心肌的分辨率也較高，故能提供右室的上述參數(shù)。6、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CⅠ)。在無(wú)二尖瓣狹窄、無(wú)肺血管病變時(shí)，PCWP可反映左室舒張末期壓。

　　老年心力衰竭患者在飲食上應(yīng)注意以下5點(diǎn)：1、少量多餐。心臟病病人不宜吃得過(guò)多，每日總熱能分4～5次攝入，以減少餐后胃腸過(guò)度充盈及橫膈抬高，避免心臟工作量增加。晚飯應(yīng)早些吃，宜清淡，晚飯后不進(jìn)或少進(jìn)任何食品和水分。2、限制鈉鹽。這是控制心力衰竭較為適當(dāng)?shù)姆椒ā榱藴p輕水腫，應(yīng)限制食鹽，每日約3克以內(nèi)為宜。3、適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和熱能的攝入。心力衰竭時(shí)，每日蛋白質(zhì)可控制在25～30克，熱能600千卡;2～3日后，蛋白質(zhì)可加至40～50克，熱能1000～1500千卡。病情好轉(zhuǎn)后漸增蛋白質(zhì)和熱能，但不宜太高，以免增加心臟的負(fù)荷。4、應(yīng)吃易于消化的食物。心臟病病人由于血液循環(huán)功能減退，胃腸道瘀血、水腫，影響食物的消化、吸收。因此，所進(jìn)食物應(yīng)易于消化。開(kāi)始可用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，然后改用軟飯。5、應(yīng)供給充足的維生素和適量的無(wú)機(jī)鹽，如維生素B1及維生素C，以保護(hù)心肌。供給適量的鈣，以維持正常的心肌活動(dòng)。鉀對(duì)心臟有保護(hù)作用，不足時(shí)引起心律失常。用利尿藥時(shí)，除補(bǔ)鉀外，還應(yīng)注意鎂、鋅的供給。

　　老年心力衰竭的病因復(fù)雜，必須通過(guò)各種檢查手段探明引起心力衰竭的多種病因及其先后順序。盡量采用根治病因的療法，如需要手術(shù)者應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。去除各種誘發(fā)因素，如控制肺部及泌尿或消化系感染、糾正貧血或營(yíng)養(yǎng)不良、改善心肌缺血、降低心臟前后負(fù)荷、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。加強(qiáng)支持療法，給予合理的飲食，護(hù)理(包括醫(yī)院及家庭護(hù)理)對(duì)老年心力衰竭的治療會(huì)起到積極作用。常用的治療老年心力衰竭的藥物有如下幾種：1、血管擴(kuò)張藥老年多有腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈粥樣硬化，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，勿使血壓驟然下降，以免重要器官血液灌注不足。開(kāi)始劑量宜小(可從常用劑量的1/3或1/2開(kāi)始)，并逐漸加至治療量。②利尿藥：老年慢性充血性心力衰竭在血管擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上用利尿藥。老年因腎功能減退，血容量減少，應(yīng)避免突然過(guò)度利尿?qū)е碌脱?，血容量突然減少致血液濃縮發(fā)生血栓、心肌梗死、體位性低血壓等不良后果。老年排鉀功能減退，應(yīng)用保鉀利尿藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀變化。③洋地黃制劑：老年腎小球?yàn)V過(guò)率隨增齡而下降，口服常規(guī)劑量的地高辛，血漿半衰期明顯延長(zhǎng)，血藥濃度升高，故老年劑量應(yīng)相應(yīng)減少，口服地高辛一般每天只需0.125mg或更少。洋地黃中毒較常見(jiàn)，最常見(jiàn)的毒性反應(yīng)是胃腸道癥狀和室性心律失常，也易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。心力衰竭的老年患者常同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)服用幾種藥物，應(yīng)注意藥物間的相互作用。老年在缺氧、甲狀腺功能低下、體弱消瘦、低血鉀情況下，即使血清地高辛濃度正常(0.5～2.0mg/ml)，也可發(fā)生洋地黃中毒。故老年應(yīng)用洋地黃應(yīng)加倍小心，避免過(guò)量中毒。④ACEI類藥：老年心力衰竭患者可選用小劑量ACE抑制藥治療。但應(yīng)注意：要密切監(jiān)測(cè)血壓，以免血壓過(guò)低影響重要組織器官血液灌注；應(yīng)用中要監(jiān)測(cè)腎功能，如血肌酐、肌酐清除率、尿素氮、血清鉀水平。重度腎動(dòng)脈硬化者，慎用ACE抑制藥，防止腎功能進(jìn)一步減退；避免同時(shí)合用ACE抑制藥和保鉀利尿藥。若必須同時(shí)應(yīng)用，則應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，避免發(fā)生高血鉀。⑤β-受體阻滯藥：老年心肌梗死后慢性心功能障礙患者可應(yīng)用心臟選擇性β-受體阻滯藥，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始。阿替洛爾3.125mg或美托洛爾6.25mg，以1～2次/d為宜，逐漸增加劑量。定期檢查心電圖，注意有無(wú)心臟傳導(dǎo)障礙，心率不低于60次/min為宜。合并有喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、心臟傳導(dǎo)障礙及重度心力衰竭患者應(yīng)慎用或不用β-受體阻滯藥。原則上β-受體阻滯藥不同維拉帕米合用。⑥鎮(zhèn)靜藥：為消除患者精神緊張、恐懼、憂慮等，應(yīng)給予小劑量安定類制劑。老年應(yīng)禁用巴比妥類，以免發(fā)生定向及精神障礙。急性左心衰時(shí)應(yīng)用嗎啡應(yīng)減小劑量(3～5mg/次，皮下注射)，避免抑制呼吸，發(fā)生呼吸衰竭。2、利尿藥老年慢性充血性心力衰竭的治療是在血管擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上使用利尿藥。老年因腎功能減退，血容量減少，應(yīng)避免突然過(guò)度利尿?qū)е碌脱?，血容量突然減少致血液濃縮發(fā)生血栓、心肌梗死、體位性低血壓等不良后果。老年排鉀功能減退，應(yīng)用保鉀利尿藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀變化。3、正性肌力藥物①洋地黃類藥物：洋地黃治療CHF的作用機(jī)制：A.抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na＋水平升高，轉(zhuǎn)而促進(jìn)Na＋-Ca2＋交換，離子濃度降低，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋水平隨之升高，而有正性肌力作用，使心肌收縮力加強(qiáng)。而細(xì)胞內(nèi)濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。B.降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS的活性；恢復(fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用，從而亦能對(duì)心力衰竭發(fā)揮有利的治療作用。一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過(guò)低時(shí)，更易發(fā)生各種快速性心律失常。C.迷走神經(jīng)興奮作用：對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。洋地黃制劑的應(yīng)用：洋地黃制劑仍為治療心力衰竭的常用藥物，對(duì)多數(shù)病人可能取得較好療效。但老年應(yīng)用中有其特殊性：老年對(duì)洋地黃的代謝和排泄減慢，分布容量下降，洋地黃易于體內(nèi)積蓄，服用同樣劑量洋地黃，老年的血濃度高于年輕人，可達(dá)1倍之多；其次老年常易發(fā)生低血鉀等電解質(zhì)紊亂；加之，老年患缺血性心臟病多合并肺功能不全，缺氧血癥多等，故老年對(duì)洋地黃敏感性高而易中毒。因此，老年用洋地黃時(shí)，其用法、劑量和一般病人應(yīng)有所不同。②非洋地黃類正性肌力藥物：CHF的非洋地黃正性肌力藥物主要為多巴酚丁胺和多巴胺及磷酸二酯酶抑制劑。這些藥物短期應(yīng)用可改善嚴(yán)重心衰癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用則可能引起病死率增加。多巴酚丁胺和多巴胺屬于β-受體激動(dòng)藥。其作用機(jī)制：β-受體激動(dòng)藥與心肌細(xì)胞膜β-受體結(jié)合通過(guò)G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶(AC)，催化ATP生成cAMP，cAMP使L型鈣通道的鈣內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)鈣水平增加而有正性肌力作用。此外肌漿網(wǎng)對(duì)鈣的攝取增加細(xì)胞內(nèi)鈣水平迅速下降，而具有正性松弛作用，另外還有外周血管擴(kuò)張作用。多巴胺(dopamine，DA)是合成去甲腎上腺素的前體，本身屬于天然的兒茶酚胺類，其藥物為化學(xué)合成品。4、β-腎上腺能受體阻滯藥β-腎上腺素能受體拮抗藥通常認(rèn)為是CHF的反指征，但對(duì)某些CHF有過(guò)度的、有害的交感神經(jīng)激活者，β腎上腺素能拮抗藥往往是有益的。在目前對(duì)于一個(gè)短期的治療試驗(yàn)尚不能決定哪些病人經(jīng)過(guò)治療將獲得改善，哪些病人將不用β-受體拮抗藥，至今尚不能肯定的是此種治療是否將增加存活率。