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一、發(fā)病原因

丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)屬于黃病毒科，基因組為單正鏈RNA，有包膜和核衣殼。主要有5個(gè)基因型，其分布有地域性，我國(guó)以Ⅱ型和Ⅲ型為主。HCV在細(xì)胞培養(yǎng)中增殖困難，黑猩猩是目前惟一理想的模型動(dòng)物。加熱100℃10min、紫外線、20％次氯酸和氯仿處理可滅活病毒。

二、發(fā)病機(jī)制

1、丙型肝炎(viralhepatitisC)的致病機(jī)制未完全明確?，F(xiàn)認(rèn)為HCV有直接致細(xì)胞病變作用，又能誘導(dǎo)免疫性損傷。特異性CTL是機(jī)體清除HCV的主要機(jī)制，同時(shí)又是直接或間接破壞感染肝細(xì)胞的重要原因。Fas抗原介導(dǎo)的感染肝細(xì)胞凋亡亦參與肝細(xì)胞壞死的機(jī)制。

2、肝臟病理改變特點(diǎn)為脂肪變性多見(jiàn)，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞聚集，膽管受損或膽管消失，肝細(xì)胞壞死較輕。

1、膽道感染常與重型肝炎同時(shí)發(fā)生或見(jiàn)于慢性丙肝炎患兒，自覺(jué)癥狀不明顯，較常見(jiàn)的表現(xiàn)為持續(xù)低熱或中度發(fā)熱?；螯S疸持續(xù)不退，偶爾發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞增高，局部體征少見(jiàn)。主要通過(guò)十二指腸引流、膽汁檢查及培養(yǎng)可確診，超聲波檢查可輔助診斷。

2、溶血急性肝炎早期因急速出現(xiàn)溶血危象，病情比較嚴(yán)重，患兒因重度貧血而伴有精神萎靡。黃疸迅速加重，血清膽紅素增高，以間接膽紅素為主，外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。

3、再生障礙性貧血重型肝炎或較重的急性黃疸型肝炎、黃疸及轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不下降者，多于起病數(shù)周后或恢復(fù)期出現(xiàn)貧血、血象及骨髓象異常，常合并嚴(yán)重感染。臨床常以血小板進(jìn)行性下降為較早期征象。肝炎合并再障的概率低，但一旦發(fā)生，則進(jìn)展快，多數(shù)患者死亡。慢性肝炎合并再障者常較輕，進(jìn)展慢。

4、腎炎兒童慢性丙肝或HBV攜帶者可發(fā)生乙肝抗原相關(guān)性腎炎。

5、維生素A缺乏癥有膽汁淤積，患兒脂溶性維生素吸收障礙，易出現(xiàn)維生素A缺乏的眼部癥狀。

潛伏期2～26周，平均8周，常見(jiàn)下列臨床類型和特點(diǎn)：

一、急性丙型肝炎

多起病隱匿，癥狀較輕，常見(jiàn)乏力或活動(dòng)耐力下降，厭食，腹部不適等，約25％出現(xiàn)黃疸，多呈輕度，肝臟輕到中度增大，脾大少見(jiàn)，ALT可表現(xiàn)為單相或多相型增高，后種類型預(yù)示肝損害嚴(yán)重或易發(fā)展成慢性型，病程約3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，有明顯轉(zhuǎn)慢性化傾向，約40％～60％轉(zhuǎn)為慢性肝炎。

二、慢性丙型肝炎

分型同乙肝，病毒血癥可呈持續(xù)性或間歇性，以前者多見(jiàn)，自然痊愈的可能性極小，部分病兒可發(fā)展為肝炎肝硬化。

三、亞臨床型丙型肝炎

為兒科常見(jiàn)臨床類型，患兒無(wú)肝炎癥狀，常在體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎病情，進(jìn)一步追查病原方得以診斷，追問(wèn)相關(guān)病史可發(fā)現(xiàn)有些患兒尚處于急性期，而有些已進(jìn)入慢性階段。

四、病毒攜帶狀態(tài)

從無(wú)肝炎癥狀，定期隨訪也無(wú)肝臟大小和質(zhì)地異常，ALT無(wú)升高，肝活檢基本正常或呈輕微病變。

五、嬰兒HCV感染的特點(diǎn)

1、顯性感染：易出現(xiàn)黃疸，脾大較年長(zhǎng)兒多見(jiàn)。

2、經(jīng)母嬰傳播獲得感染：嬰兒可呈短暫的病毒血癥，即在出生數(shù)月后病毒血癥消失，抗HCV多隨之陰轉(zhuǎn)。

六、HCV與其他病毒混合感染

1、與HIV混合感染：對(duì)經(jīng)母嬰傳播獲得混合感染嬰兒的研究表明，兩種病毒有協(xié)同致病作用：HIV感染病情進(jìn)展更快，HCV病毒血癥水平顯著增高。

2、與HBV混合感染：可加劇肝臟損害，增加發(fā)生重型肝炎和肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性，HCV復(fù)制常占優(yōu)勢(shì)。

1、HCV的傳播途徑主要為經(jīng)血液傳播，獻(xiàn)血員中HCV感染者是主要傳染源之一。因此加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)血員隊(duì)伍的管理，加強(qiáng)對(duì)單采漿機(jī)構(gòu)運(yùn)送血細(xì)胞等血液成分過(guò)程的管理及質(zhì)量控制，消除交叉感染的傳染源。嚴(yán)格把好獻(xiàn)血員篩選關(guān)，認(rèn)真開(kāi)展抗HCV及轉(zhuǎn)氨酶篩查。建立對(duì)HCV診斷試劑的質(zhì)量控制，開(kāi)展更敏感的HCV基因診斷方法，提高篩查陽(yáng)性率。大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血，淘汰職業(yè)有償獻(xiàn)血制度。2.加強(qiáng)血液制品的管理各生產(chǎn)單位嚴(yán)格篩選血液，供應(yīng)安全血制品，作好產(chǎn)品鑒定，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)單位血液篩選和制品質(zhì)量監(jiān)督。嚴(yán)格掌握應(yīng)用血液及血液制品的指征，醫(yī)療單位嚴(yán)格遵守，反對(duì)濫用以減少HCV的感染。

3、推廣使用一次性注射器及輸液器具，并加強(qiáng)對(duì)一次性注射、輸液用具生產(chǎn)、銷售環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)器械、內(nèi)鏡及透析器械的消毒管理，對(duì)HCV感染者應(yīng)分室、分器械手術(shù)、檢查及透析，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

4、加強(qiáng)母嬰傳播的預(yù)防工作，將抗HCV及HCVRNA列為孕婦體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)抗HCV及HCVRNA陽(yáng)性孕婦產(chǎn)房所有器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，盡量減少新生兒損傷及母血污染。

5、加強(qiáng)對(duì)丙型肝炎疫苗的研究目前尚無(wú)主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫措施可預(yù)防HCV感染。丙型肝炎疫苗在積極研制中。

病原學(xué)診斷：

1、HCV：RNA(RT-PCR法)取血清或肝組織作定性或定量檢測(cè)，在感染后1～2周內(nèi)，血清中病毒基因即可被檢出，能進(jìn)行早期快速診斷，是評(píng)估抗病毒療效的有效指標(biāo)。

2、血清抗HCV(包括針對(duì)結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)抗原的抗體)：常檢測(cè)抗HCVIgG，陽(yáng)性表明已感染或正在感染HCV；其IgM型抗體可在IgG出現(xiàn)前，同時(shí)，甚至其后出現(xiàn)，持續(xù)半年以上不消退者常轉(zhuǎn)為慢性肝炎，在慢性型肝病活動(dòng)期常呈陽(yáng)性，HCV抗原檢查可直接檢測(cè)血清，體液或肝組織內(nèi)HCV抗原進(jìn)行診斷，已建立免疫PCR法，可檢出低水平表達(dá)的HCV抗原。

3、做腹部B超了解肝臟，脾臟等情況。

1、給予高蛋白飲食：患病毒性肝炎時(shí)，肝臟受到嚴(yán)重?fù)p害，需要補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)來(lái)加強(qiáng)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)，故應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，以每日每千克體重供給蛋白質(zhì)2～3克為宜。

2、供給適量脂肪：肝病患兒急性期膽汁分泌減少，臨J未表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、厭油等消化道癥狀。兒童本來(lái)消化能力就差，脂肪又不易被消化，故飲食應(yīng)適當(dāng)限制脂肪。全天脂肪供給量以50克左右為宜。

3、適當(dāng)掌握碳水化合物的供給量：碳水化合物能合成肝糖原，對(duì)已受損的肝臟有保護(hù)作用，故在急性期應(yīng)供給高碳水化合物飲食，以占全日總熱量的61％以上(約70多克)為宜。渡過(guò)了急性期即可恢復(fù)正常量。

4、應(yīng)注意補(bǔ)充鈣、鋅、鐵等微量元素：兒童正值生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，需要鈣、鋅、鐵等人體必須微量元素較多，兒童患病毒性肝炎時(shí)，由于消化吸收能力差，更容易造成這些礦物質(zhì)的缺乏，故飲食中要多供給富含鈣、鋅、鐵的食物。

5、少量多餐：每日應(yīng)吃4～5餐為宜。按食物營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算，可簡(jiǎn)化為：每目進(jìn)食米面等主食275克，牛奶250克，副食品中蛋、肉、禽、魚(yú)等共150克，蔬菜300～350克，花生油25克，食鹽3～5克，水果150～200克即可滿足需要。

一、治療

1、急性丙型肝炎淤膽型肝炎的治療基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，因此應(yīng)考慮抗病毒治療。

2、慢性丙型肝炎在綜合治療的過(guò)程中，必須重視清除肝炎病毒。兒童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治療，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。

（1）抗病毒治療：

①干擾素α：在目前還缺乏理想的能徹底清除肝炎病毒的藥物的情況下，干擾素α(IFN-α)的應(yīng)用于已經(jīng)使一部分慢性肝炎病情緩解，甚至痊愈。像對(duì)待其他傳染病治療一樣，人們?cè)絹?lái)越重視病原學(xué)治療研究。干擾素α對(duì)病毒的復(fù)制，肝內(nèi)炎癥和纖維化過(guò)程均有一定抑制作用。用法參照乙型肝炎。

②丙型肝炎干擾素治療：HCV基因組變異很大，宿主感染HCV后很難產(chǎn)生持久的保護(hù)性免疫，急性丙型肝炎的自限性約為50％，HCV感染后的慢性化幾率高達(dá)40％～60％。文獻(xiàn)報(bào)告慢性活動(dòng)性丙型肝炎，在組織中見(jiàn)到碎屑狀壞死與橋接樣壞死，則在平均50個(gè)月后約有50％發(fā)生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最終約1％將發(fā)生肝細(xì)胞肝癌(HCC)，重癥丙型肝炎的生存率約46.2％，所以抗病毒治療是必需的。

③阿糖腺苷：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸還原酶，從而抑制病毒合成。阿糖腺苷應(yīng)用劑量為10～15mg/(kg·d)，靜脈滴注每次維持8h，1～2個(gè)月為一療程。

④單磷酸阿糖腺苷：機(jī)制同上。應(yīng)用劑量為：前5天10mg/(kg·d)，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，第6～30天肌內(nèi)注射5mg/(kg·d)。單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽(胸腺素)可提高療效。

⑤阿昔洛韋：在細(xì)胞中轉(zhuǎn)變?yōu)槿姿釤o(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韋劑量為15mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程1～2個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)告治療慢性乙肝病人后，HBVDNA陰轉(zhuǎn)率為44.4％，DNAP陰轉(zhuǎn)率為62.5％，抗-HBcIgM陰轉(zhuǎn)率為80.0％，前S2抗原陰轉(zhuǎn)率為30.0％，HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換率為40.0％。國(guó)內(nèi)華東地區(qū)32個(gè)單位應(yīng)用阿昔洛韋單用或合用其他藥物治療慢性乙肝，近期療效中HBV病毒復(fù)制標(biāo)志陰轉(zhuǎn)率為40％～60％。

⑥聚肌胞(PolyI：C)：是干擾素誘生劑，價(jià)格低。4～6mg/次，隔天肌內(nèi)注射，3個(gè)月為一療程，可用2個(gè)療程。也可應(yīng)用10mg/d靜脈滴注，療程3個(gè)月。該藥一般無(wú)不良反應(yīng)，偶有用藥后一過(guò)性低熱。如劑量>1mg/kg，則不良反應(yīng)明顯。

⑦膦甲酸鈉：是焦磷酸鹽類似物，為廣譜抗病毒藥，不僅對(duì)巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且對(duì)流感病毒RNA聚合酶及HIV反轉(zhuǎn)錄酶也有抑制作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，該藥對(duì)HBV的DNA聚合酶有抑制作用。國(guó)內(nèi)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)研究結(jié)果證明，膦甲酸鈉治療慢性乙肝的近期療效與干擾素α無(wú)明顯差異，靜脈滴注治療1個(gè)月，HBeAg陰轉(zhuǎn)率42.86％，HBVDNA陰轉(zhuǎn)率為53.33％，將膦甲酸鈉與干擾素α合用，前者應(yīng)用1個(gè)月，后者應(yīng)用3個(gè)月，HBeAg陰轉(zhuǎn)率52.63％，HBVDNA陰轉(zhuǎn)率為65.00％，均顯著高于單用膦甲酸鈉或干擾素α。無(wú)明顯副作用，僅少數(shù)人有消化道反應(yīng)，未見(jiàn)明顯腎毒性。

（2）作用于肝臟炎癥過(guò)程的治療：

①?gòu)?fù)方甘草甜素(強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣)：為甘草酸與L-半脫氨酸、甘氨酸復(fù)制而成。甘草酸可抑制HBV感染的細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的過(guò)度激活，抑制TNF介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，阻止Fas介導(dǎo)的肝細(xì)胞損害，可使Th1/Th2保持平衡。臨床上有改善癥狀、降低ALT、GGT、及膽紅素等作用，在一定程度上也能緩解肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化過(guò)程。兒童劑量40～60ml/d，加于10％葡萄糖液100ml中，靜脈滴注。療程應(yīng)長(zhǎng)至1～3個(gè)月，如過(guò)早停藥，得不到緩解肝臟炎癥的效果。

②二磷酸果糖：促進(jìn)肝細(xì)胞的ATP合成，改善細(xì)胞功能，促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)K+、Na+交換，使肝細(xì)胞水腫消退，減少膽小管壓迫淤膽現(xiàn)象，使黃疸消退。成人每天5g靜脈滴注，3～4周為一療程。也可口服，2片/次，3次/d。

③谷胱甘肽(還原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH鍵，參與肝細(xì)胞內(nèi)多種生化反應(yīng)，有保護(hù)肝細(xì)胞膜、促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)酶及膽酸的代謝，有明顯的解毒作用。成人600mg，1次/d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，1～2個(gè)月為一療程。該藥無(wú)明顯不良反應(yīng)。

④乳清酸卡尼汀(肉毒堿乳清酸鹽)：肉毒堿促進(jìn)脂肪酸的β-氧化過(guò)程，促進(jìn)肝細(xì)胞線粒體內(nèi)游離脂肪酸的代謝。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前體，可促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)，阻止肝細(xì)胞壞死。韓國(guó)應(yīng)用該藥治療肝炎已有15年歷史。用法為4ml/d，靜脈滴注，1～2個(gè)月為一療程。

⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作為甲基供體及生理性巰基化合物的前體而參與體內(nèi)重要生化反應(yīng)?？纱龠M(jìn)肝細(xì)胞的解毒作用，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。用于黃疸型肝炎、淤膽型肝炎，可口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。成人1000mg/d，小兒20～40mg/kg靜脈滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，對(duì)退黃、肝功能恢復(fù)正常的療效優(yōu)于苦黃注射液。不良反應(yīng)罕見(jiàn)。

⑥硫普羅寧(2-巰基丙?；拾彼?，凱西萊)：為含巰基類藥物，保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及活性氧的清除，改善肝功能。口服3個(gè)月為一療程。

（3）防止或減輕肝臟纖維化：目前尚缺乏肯定有效的藥物，況且HBV不消除，炎癥不緩解也難以指望單靠抗纖維化藥物達(dá)到治療效果。冬蟲(chóng)夏草菌絲、活血化瘀中草藥(丹參等)可能有一定作用。

3、重癥肝炎的治療原則兒童少見(jiàn)。重型肝炎因肝細(xì)胞大量壞死而陷入肝功能衰竭。如有足夠數(shù)量的存活肝細(xì)胞則可能逆轉(zhuǎn)肝功能衰竭，這就需要抓緊治療盡早制止肝細(xì)胞繼續(xù)破壞，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和維持各臟器功能，爭(zhēng)取時(shí)間讓肝細(xì)胞得以再生和恢復(fù)肝臟功能。應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(hepatocytegrowth-promotingfactors)輔助治療重型病毒性肝炎，有一定療效，成人用法為80～100mg靜脈滴注，1次/d，療程4～6周。也可用40mg肌內(nèi)注射，2次/d。個(gè)別病人有低熱及皮疹，無(wú)其他不良反應(yīng)。近來(lái)應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)(artificialliversupportsystem，ALSS)治療重型肝炎已取得顯著療效，明顯降低了重型肝炎的病死率。ALSS應(yīng)用包括藥用炭灌流器、膜型血漿成分分離器、膽紅素吸附器，根據(jù)病情選用血漿置換、血液灌流、血液濾過(guò)、血液透析、血漿吸附等方法單用或聯(lián)合應(yīng)用。

（1）抗病毒治療首選干擾素(IFN-α)，或采用干擾素(IFN-α)和利巴韋林聯(lián)合用藥。利巴韋林兒童口服推薦劑量為10～15mg/(kg·d)，療程≥6個(gè)月。

（2）目前還沒(méi)有一種其他藥物可獲得比干擾素更好的效果。兒童治療效果報(bào)道比成人明顯少，對(duì)兒童慢性丙型肝炎也用干擾素(IFN-α2b)，一般用5萬(wàn)～10萬(wàn)U/(kg·次)，每周3次，4～6個(gè)月。治療應(yīng)答的臨床標(biāo)準(zhǔn)主要由血清ALT判斷，開(kāi)始1～4個(gè)月內(nèi)近70％的病人ALT可降至正常，如6個(gè)月內(nèi)ALT持續(xù)正常，為完全應(yīng)答，6個(gè)月后治療結(jié)束，仍有部分病人ALT不穩(wěn)定，長(zhǎng)期穩(wěn)定僅25％。血清HCVRNA，療程中大多下降或轉(zhuǎn)陰，停藥6個(gè)月后又有超過(guò)60％的病人HCVRNA再現(xiàn)，也有ALT隨之升高，也有ALT持續(xù)正常。因?yàn)楦蓴_素只是抑制HCV復(fù)制，從而使炎癥緩解，遠(yuǎn)未達(dá)到徹底清除病毒的目的，因而丙型肝炎臨床抗病毒治療的目標(biāo)，目前還只能要求血清ALT恢復(fù)正常，其中許多病人終將復(fù)發(fā)。急性丙肝的治療原則與甲型、乙型相同，是否應(yīng)采用干擾素治療，目前意見(jiàn)不一致，因急性丙肝約有40％可以自愈，對(duì)急性丙肝用IFN治療，能否減少慢性化，尚待嚴(yán)格的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

（3）一種新型的復(fù)合干擾素α(CIFN)是通過(guò)基因重組技術(shù)產(chǎn)生的一個(gè)包含166個(gè)氨基酸的非天然的新的Ⅰ型(α型)干擾素，其氨基酸序列為已知11種(α型)干擾素亞型各位點(diǎn)上出現(xiàn)頻率最高者，通過(guò)分子結(jié)構(gòu)的重組使得單位含量蛋白質(zhì)的生物學(xué)活性明顯提高。體外研究證實(shí)其抗病毒作用較強(qiáng)，因而可能是開(kāi)發(fā)新一代干擾素治療乙、丙型肝炎的方向。Jensen等比較CIFN9g組與IFN-α2b3MU組治療慢性丙肝，HCVRNA陰轉(zhuǎn)率CIFN組(51％)優(yōu)于IFN-α2b組(31％)；ALT復(fù)常率CIFN組(60％)亦優(yōu)于IFN-α2b組(7％)。國(guó)內(nèi)多中心研究采用15g的CIFN治療的近期和遠(yuǎn)期完全應(yīng)答率均顯示優(yōu)于IFN-α2a3MU療程24周治療。4.有關(guān)基因治療問(wèn)題隨著分子生物學(xué)和基因工程技術(shù)的發(fā)展和結(jié)合，近十年來(lái)基因轉(zhuǎn)移技術(shù)的不斷更新，基因治療有了迅速發(fā)展。肝炎病毒是天然的嗜肝載體，由于缺乏合適的方法能使病毒顆粒在體內(nèi)增殖，加至肝炎基因組對(duì)基因結(jié)構(gòu)的改變極度敏感，使改造肝炎病毒作為基因轉(zhuǎn)移載體的工作進(jìn)展緩慢，但基因治療的理想終將實(shí)現(xiàn)。

二、預(yù)后

轉(zhuǎn)為慢性肝炎的幾率高，易導(dǎo)致肝硬化和誘發(fā)肝癌，故預(yù)后較差。