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一、發(fā)病原因

丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)屬于黃病毒科，基因組為單正鏈RNA，有包膜和核衣殼。主要有5個基因型，其分布有地域性，我國以Ⅱ型和Ⅲ型為主。HCV在細胞培養(yǎng)中增殖困難，黑猩猩是目前惟一理想的模型動物。加熱100℃10min、紫外線、20％次氯酸和氯仿處理可滅活病毒。

二、發(fā)病機制

1、丙型肝炎(viralhepatitisC)的致病機制未完全明確?，F(xiàn)認為HCV有直接致細胞病變作用，又能誘導免疫性損傷。特異性CTL是機體清除HCV的主要機制，同時又是直接或間接破壞感染肝細胞的重要原因。Fas抗原介導的感染肝細胞凋亡亦參與肝細胞壞死的機制。

2、肝臟病理改變特點為脂肪變性多見，匯管區(qū)淋巴細胞聚集，膽管受損或膽管消失，肝細胞壞死較輕。

1、膽道感染常與重型肝炎同時發(fā)生或見于慢性丙肝炎患兒，自覺癥狀不明顯，較常見的表現(xiàn)為持續(xù)低熱或中度發(fā)熱?；螯S疸持續(xù)不退，偶爾發(fā)現(xiàn)外周血白細胞增高，局部體征少見。主要通過十二指腸引流、膽汁檢查及培養(yǎng)可確診，超聲波檢查可輔助診斷。

2、溶血急性肝炎早期因急速出現(xiàn)溶血危象，病情比較嚴重，患兒因重度貧血而伴有精神萎靡。黃疸迅速加重，血清膽紅素增高，以間接膽紅素為主，外周血紅細胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細胞增高。

3、再生障礙性貧血重型肝炎或較重的急性黃疸型肝炎、黃疸及轉氨酶持續(xù)不下降者，多于起病數(shù)周后或恢復期出現(xiàn)貧血、血象及骨髓象異常，常合并嚴重感染。臨床常以血小板進行性下降為較早期征象。肝炎合并再障的概率低，但一旦發(fā)生，則進展快，多數(shù)患者死亡。慢性肝炎合并再障者常較輕，進展慢。

4、腎炎兒童慢性丙肝或HBV攜帶者可發(fā)生乙肝抗原相關性腎炎。

5、維生素A缺乏癥有膽汁淤積，患兒脂溶性維生素吸收障礙，易出現(xiàn)維生素A缺乏的眼部癥狀。

潛伏期2～26周，平均8周，常見下列臨床類型和特點：

一、急性丙型肝炎

多起病隱匿，癥狀較輕，常見乏力或活動耐力下降，厭食，腹部不適等，約25％出現(xiàn)黃疸，多呈輕度，肝臟輕到中度增大，脾大少見，ALT可表現(xiàn)為單相或多相型增高，后種類型預示肝損害嚴重或易發(fā)展成慢性型，病程約3～6個月或更長時間，有明顯轉慢性化傾向，約40％～60％轉為慢性肝炎。

二、慢性丙型肝炎

分型同乙肝，病毒血癥可呈持續(xù)性或間歇性，以前者多見，自然痊愈的可能性極小，部分病兒可發(fā)展為肝炎肝硬化。

三、亞臨床型丙型肝炎

為兒科常見臨床類型，患兒無肝炎癥狀，常在體檢或因其他疾病就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)肝炎病情，進一步追查病原方得以診斷，追問相關病史可發(fā)現(xiàn)有些患兒尚處于急性期，而有些已進入慢性階段。

四、病毒攜帶狀態(tài)

從無肝炎癥狀，定期隨訪也無肝臟大小和質(zhì)地異常，ALT無升高，肝活檢基本正?；虺瘦p微病變。

五、嬰兒HCV感染的特點

1、顯性感染：易出現(xiàn)黃疸，脾大較年長兒多見。

2、經(jīng)母嬰傳播獲得感染：嬰兒可呈短暫的病毒血癥，即在出生數(shù)月后病毒血癥消失，抗HCV多隨之陰轉。

六、HCV與其他病毒混合感染

1、與HIV混合感染：對經(jīng)母嬰傳播獲得混合感染嬰兒的研究表明，兩種病毒有協(xié)同致病作用：HIV感染病情進展更快，HCV病毒血癥水平顯著增高。

2、與HBV混合感染：可加劇肝臟損害，增加發(fā)生重型肝炎和肝細胞癌的危險性，HCV復制常占優(yōu)勢。

1、HCV的傳播途徑主要為經(jīng)血液傳播，獻血員中HCV感染者是主要傳染源之一。因此加強對獻血員隊伍的管理，加強對單采漿機構運送血細胞等血液成分過程的管理及質(zhì)量控制，消除交叉感染的傳染源。嚴格把好獻血員篩選關，認真開展抗HCV及轉氨酶篩查。建立對HCV診斷試劑的質(zhì)量控制，開展更敏感的HCV基因診斷方法，提高篩查陽性率。大力提倡義務獻血，淘汰職業(yè)有償獻血制度。2.加強血液制品的管理各生產(chǎn)單位嚴格篩選血液，供應安全血制品，作好產(chǎn)品鑒定，加強對生產(chǎn)單位血液篩選和制品質(zhì)量監(jiān)督。嚴格掌握應用血液及血液制品的指征，醫(yī)療單位嚴格遵守，反對濫用以減少HCV的感染。

3、推廣使用一次性注射器及輸液器具，并加強對一次性注射、輸液用具生產(chǎn)、銷售環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。加強對手術器械、內(nèi)鏡及透析器械的消毒管理，對HCV感染者應分室、分器械手術、檢查及透析，以減少交叉感染的機會。

4、加強母嬰傳播的預防工作，將抗HCV及HCVRNA列為孕婦體檢的常規(guī)檢查項目。對抗HCV及HCVRNA陽性孕婦產(chǎn)房所有器械應嚴格消毒，盡量減少新生兒損傷及母血污染。

5、加強對丙型肝炎疫苗的研究目前尚無主動免疫和被動免疫措施可預防HCV感染。丙型肝炎疫苗在積極研制中。

病原學診斷：

1、HCV：RNA(RT-PCR法)取血清或肝組織作定性或定量檢測，在感染后1～2周內(nèi)，血清中病毒基因即可被檢出，能進行早期快速診斷，是評估抗病毒療效的有效指標。

2、血清抗HCV(包括針對結構和非結構抗原的抗體)：常檢測抗HCVIgG，陽性表明已感染或正在感染HCV；其IgM型抗體可在IgG出現(xiàn)前，同時，甚至其后出現(xiàn)，持續(xù)半年以上不消退者常轉為慢性肝炎，在慢性型肝病活動期常呈陽性，HCV抗原檢查可直接檢測血清，體液或肝組織內(nèi)HCV抗原進行診斷，已建立免疫PCR法，可檢出低水平表達的HCV抗原。

3、做腹部B超了解肝臟，脾臟等情況。

1、給予高蛋白飲食：患病毒性肝炎時，肝臟受到嚴重損害，需要補充足量蛋白質(zhì)來加強肝細胞的再生與修復，故應給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，以每日每千克體重供給蛋白質(zhì)2～3克為宜。

2、供給適量脂肪：肝病患兒急性期膽汁分泌減少，臨J未表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、厭油等消化道癥狀。兒童本來消化能力就差，脂肪又不易被消化，故飲食應適當限制脂肪。全天脂肪供給量以50克左右為宜。

3、適當掌握碳水化合物的供給量：碳水化合物能合成肝糖原，對已受損的肝臟有保護作用，故在急性期應供給高碳水化合物飲食，以占全日總熱量的61％以上(約70多克)為宜。渡過了急性期即可恢復正常量。

4、應注意補充鈣、鋅、鐵等微量元素：兒童正值生長發(fā)育時期，需要鈣、鋅、鐵等人體必須微量元素較多，兒童患病毒性肝炎時，由于消化吸收能力差，更容易造成這些礦物質(zhì)的缺乏，故飲食中要多供給富含鈣、鋅、鐵的食物。

5、少量多餐：每日應吃4～5餐為宜。按食物營養(yǎng)素計算，可簡化為：每目進食米面等主食275克，牛奶250克，副食品中蛋、肉、禽、魚等共150克，蔬菜300～350克，花生油25克，食鹽3～5克，水果150～200克即可滿足需要。

一、治療

1、急性丙型肝炎淤膽型肝炎的治療基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易轉為慢性，因此應考慮抗病毒治療。

2、慢性丙型肝炎在綜合治療的過程中，必須重視清除肝炎病毒。兒童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治療，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。

（1）抗病毒治療：

①干擾素α：在目前還缺乏理想的能徹底清除肝炎病毒的藥物的情況下，干擾素α(IFN-α)的應用于已經(jīng)使一部分慢性肝炎病情緩解，甚至痊愈。像對待其他傳染病治療一樣，人們越來越重視病原學治療研究。干擾素α對病毒的復制，肝內(nèi)炎癥和纖維化過程均有一定抑制作用。用法參照乙型肝炎。

②丙型肝炎干擾素治療：HCV基因組變異很大，宿主感染HCV后很難產(chǎn)生持久的保護性免疫，急性丙型肝炎的自限性約為50％，HCV感染后的慢性化幾率高達40％～60％。文獻報告慢性活動性丙型肝炎，在組織中見到碎屑狀壞死與橋接樣壞死，則在平均50個月后約有50％發(fā)生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最終約1％將發(fā)生肝細胞肝癌(HCC)，重癥丙型肝炎的生存率約46.2％，所以抗病毒治療是必需的。

③阿糖腺苷：在體內(nèi)轉化為三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸還原酶，從而抑制病毒合成。阿糖腺苷應用劑量為10～15mg/(kg·d)，靜脈滴注每次維持8h，1～2個月為一療程。

④單磷酸阿糖腺苷：機制同上。應用劑量為：前5天10mg/(kg·d)，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，第6～30天肌內(nèi)注射5mg/(kg·d)。單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合應用胸腺肽(胸腺素)可提高療效。

⑤阿昔洛韋：在細胞中轉變?yōu)槿姿釤o環(huán)鳥苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韋劑量為15mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程1～2個月。文獻報告治療慢性乙肝病人后，HBVDNA陰轉率為44.4％，DNAP陰轉率為62.5％，抗-HBcIgM陰轉率為80.0％，前S2抗原陰轉率為30.0％，HBeAg/抗-HBe血清轉換率為40.0％。國內(nèi)華東地區(qū)32個單位應用阿昔洛韋單用或合用其他藥物治療慢性乙肝，近期療效中HBV病毒復制標志陰轉率為40％～60％。

⑥聚肌胞(PolyI：C)：是干擾素誘生劑，價格低。4～6mg/次，隔天肌內(nèi)注射，3個月為一療程，可用2個療程。也可應用10mg/d靜脈滴注，療程3個月。該藥一般無不良反應，偶有用藥后一過性低熱。如劑量>1mg/kg，則不良反應明顯。

⑦膦甲酸鈉：是焦磷酸鹽類似物，為廣譜抗病毒藥，不僅對巨細胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且對流感病毒RNA聚合酶及HIV反轉錄酶也有抑制作用。近年來發(fā)現(xiàn)，該藥對HBV的DNA聚合酶有抑制作用。國內(nèi)哈爾濱醫(yī)科大學研究結果證明，膦甲酸鈉治療慢性乙肝的近期療效與干擾素α無明顯差異，靜脈滴注治療1個月，HBeAg陰轉率42.86％，HBVDNA陰轉率為53.33％，將膦甲酸鈉與干擾素α合用，前者應用1個月，后者應用3個月，HBeAg陰轉率52.63％，HBVDNA陰轉率為65.00％，均顯著高于單用膦甲酸鈉或干擾素α。無明顯副作用，僅少數(shù)人有消化道反應，未見明顯腎毒性。

（2）作用于肝臟炎癥過程的治療：

①復方甘草甜素(強力新、強力寧、甘利欣)：為甘草酸與L-半脫氨酸、甘氨酸復制而成。甘草酸可抑制HBV感染的細胞對T細胞的過度激活，抑制TNF介導的細胞毒作用，阻止Fas介導的肝細胞損害，可使Th1/Th2保持平衡。臨床上有改善癥狀、降低ALT、GGT、及膽紅素等作用，在一定程度上也能緩解肝臟炎癥反應和纖維化過程。兒童劑量40～60ml/d，加于10％葡萄糖液100ml中，靜脈滴注。療程應長至1～3個月，如過早停藥，得不到緩解肝臟炎癥的效果。

②二磷酸果糖：促進肝細胞的ATP合成，改善細胞功能，促進肝細胞內(nèi)K+、Na+交換，使肝細胞水腫消退，減少膽小管壓迫淤膽現(xiàn)象，使黃疸消退。成人每天5g靜脈滴注，3～4周為一療程。也可口服，2片/次，3次/d。

③谷胱甘肽(還原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH鍵，參與肝細胞內(nèi)多種生化反應，有保護肝細胞膜、促進肝細胞內(nèi)酶及膽酸的代謝，有明顯的解毒作用。成人600mg，1次/d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，1～2個月為一療程。該藥無明顯不良反應。

④乳清酸卡尼汀(肉毒堿乳清酸鹽)：肉毒堿促進脂肪酸的β-氧化過程，促進肝細胞線粒體內(nèi)游離脂肪酸的代謝。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前體，可促進肝細胞功能恢復，阻止肝細胞壞死。韓國應用該藥治療肝炎已有15年歷史。用法為4ml/d，靜脈滴注，1～2個月為一療程。

⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作為甲基供體及生理性巰基化合物的前體而參與體內(nèi)重要生化反應。可促進肝細胞的解毒作用，調(diào)節(jié)肝細胞膜的流動性，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。用于黃疸型肝炎、淤膽型肝炎，可口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。成人1000mg/d，小兒20～40mg/kg靜脈滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，對退黃、肝功能恢復正常的療效優(yōu)于苦黃注射液。不良反應罕見。

⑥硫普羅寧(2-巰基丙酰基甘氨酸，凱西萊)：為含巰基類藥物，保護肝線粒體結構，促進肝細胞再生及活性氧的清除，改善肝功能?？诜?個月為一療程。

（3）防止或減輕肝臟纖維化：目前尚缺乏肯定有效的藥物，況且HBV不消除，炎癥不緩解也難以指望單靠抗纖維化藥物達到治療效果。冬蟲夏草菌絲、活血化瘀中草藥(丹參等)可能有一定作用。

3、重癥肝炎的治療原則兒童少見。重型肝炎因肝細胞大量壞死而陷入肝功能衰竭。如有足夠數(shù)量的存活肝細胞則可能逆轉肝功能衰竭，這就需要抓緊治療盡早制止肝細胞繼續(xù)破壞，加強監(jiān)護和維持各臟器功能，爭取時間讓肝細胞得以再生和恢復肝臟功能。應用促肝細胞生長素(hepatocytegrowth-promotingfactors)輔助治療重型病毒性肝炎，有一定療效，成人用法為80～100mg靜脈滴注，1次/d，療程4～6周。也可用40mg肌內(nèi)注射，2次/d。個別病人有低熱及皮疹，無其他不良反應。近來應用人工肝支持系統(tǒng)(artificialliversupportsystem，ALSS)治療重型肝炎已取得顯著療效，明顯降低了重型肝炎的病死率。ALSS應用包括藥用炭灌流器、膜型血漿成分分離器、膽紅素吸附器，根據(jù)病情選用血漿置換、血液灌流、血液濾過、血液透析、血漿吸附等方法單用或聯(lián)合應用。

（1）抗病毒治療首選干擾素(IFN-α)，或采用干擾素(IFN-α)和利巴韋林聯(lián)合用藥。利巴韋林兒童口服推薦劑量為10～15mg/(kg·d)，療程≥6個月。

（2）目前還沒有一種其他藥物可獲得比干擾素更好的效果。兒童治療效果報道比成人明顯少，對兒童慢性丙型肝炎也用干擾素(IFN-α2b)，一般用5萬～10萬U/(kg·次)，每周3次，4～6個月。治療應答的臨床標準主要由血清ALT判斷，開始1～4個月內(nèi)近70％的病人ALT可降至正常，如6個月內(nèi)ALT持續(xù)正常，為完全應答，6個月后治療結束，仍有部分病人ALT不穩(wěn)定，長期穩(wěn)定僅25％。血清HCVRNA，療程中大多下降或轉陰，停藥6個月后又有超過60％的病人HCVRNA再現(xiàn)，也有ALT隨之升高，也有ALT持續(xù)正常。因為干擾素只是抑制HCV復制，從而使炎癥緩解，遠未達到徹底清除病毒的目的，因而丙型肝炎臨床抗病毒治療的目標，目前還只能要求血清ALT恢復正常，其中許多病人終將復發(fā)。急性丙肝的治療原則與甲型、乙型相同，是否應采用干擾素治療，目前意見不一致，因急性丙肝約有40％可以自愈，對急性丙肝用IFN治療，能否減少慢性化，尚待嚴格的雙盲隨機對照試驗來證實。

（3）一種新型的復合干擾素α(CIFN)是通過基因重組技術產(chǎn)生的一個包含166個氨基酸的非天然的新的Ⅰ型(α型)干擾素，其氨基酸序列為已知11種(α型)干擾素亞型各位點上出現(xiàn)頻率最高者，通過分子結構的重組使得單位含量蛋白質(zhì)的生物學活性明顯提高。體外研究證實其抗病毒作用較強，因而可能是開發(fā)新一代干擾素治療乙、丙型肝炎的方向。Jensen等比較CIFN9g組與IFN-α2b3MU組治療慢性丙肝，HCVRNA陰轉率CIFN組(51％)優(yōu)于IFN-α2b組(31％)；ALT復常率CIFN組(60％)亦優(yōu)于IFN-α2b組(7％)。國內(nèi)多中心研究采用15g的CIFN治療的近期和遠期完全應答率均顯示優(yōu)于IFN-α2a3MU療程24周治療。4.有關基因治療問題隨著分子生物學和基因工程技術的發(fā)展和結合，近十年來基因轉移技術的不斷更新，基因治療有了迅速發(fā)展。肝炎病毒是天然的嗜肝載體，由于缺乏合適的方法能使病毒顆粒在體內(nèi)增殖，加至肝炎基因組對基因結構的改變極度敏感，使改造肝炎病毒作為基因轉移載體的工作進展緩慢，但基因治療的理想終將實現(xiàn)。

二、預后

轉為慢性肝炎的幾率高，易導致肝硬化和誘發(fā)肝癌，故預后較差。