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　　一、發(fā)病原因

　　1、病因

　　JRA病因不清，多年積累的資料認(rèn)為與感染誘發(fā)易感人群產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)有關(guān)，現(xiàn)分述如下：

　　(1)感染因素：約35％JRA病人關(guān)節(jié)液細(xì)胞中能分離出風(fēng)疹病毒，有些全身型JRA病人有柯薩基病毒或腺病毒感染的證據(jù)。研究者還發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的JRA病兒有微小病毒B19(HPV-B19)感染的線索。Hoffman等人雖證實(shí)了JRA病人有支原體感染證據(jù)，但未能證實(shí)關(guān)節(jié)液中有支原體DNA存在，因此認(rèn)為支原體感染并非關(guān)節(jié)炎發(fā)生的直接原因。有人認(rèn)為感染后某些抗體升高是感染后損傷的依據(jù)，感染僅是觸發(fā)異常免疫反應(yīng)的因素。有很多觀察發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎與沙眼衣原體、耶爾森菌、沙門菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌感染誘發(fā)有關(guān)。有資料顯示活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎病人血中或關(guān)節(jié)滑膜液中有被病菌激活的T細(xì)胞，當(dāng)然也只有在易感人群感染后才會(huì)發(fā)生慢性關(guān)節(jié)炎。

　　(2)遺傳因素：有很多資料證實(shí)主要組織相容性復(fù)合基因(majorhistocompatibilitycomplex，MHC)特性決定了個(gè)體在一定條件下是否發(fā)生異常免疫反應(yīng)及發(fā)生何種類型、何種程度的免疫反應(yīng)，決定了該個(gè)體是否發(fā)生免疫損傷。因此人們特別感興趣是否有特異性MHC位點(diǎn)決定是否發(fā)生自身免疫性疾病。有人已經(jīng)證實(shí)單卵雙胎及同胞兄妹共患JRA的病例，由此提示遺傳因子可能發(fā)揮易患JRA的重要作用。但遺傳研究并未取得單一基因型與JRA發(fā)病對(duì)應(yīng)關(guān)系的結(jié)果，雖然HLA-A2，DR8，DR5和DPw2在少關(guān)節(jié)型中較常見，但檢測(cè)這些遺傳標(biāo)志對(duì)診斷JRA少關(guān)節(jié)型特異性、敏感性均不理想。有人發(fā)現(xiàn)HLA-DR4在類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎中常見，但Barron及Bedford等(1992)同樣發(fā)現(xiàn)HLA-DR4在全身型JRA中也較為常見。另一些資料也表明HLA-A2與兒童早期發(fā)作的JRA有關(guān)；而HLA-DRB1*0405與成年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)，且與RF陽性、關(guān)節(jié)破壞等關(guān)系密切。有關(guān)遺傳因素在JRA的確切作用尚須深入研究。

　　(3)免疫學(xué)因素：JRA病人整體與局部的免疫反應(yīng)異常已有很多研究證明。在JRA病程中不同時(shí)期可以測(cè)出不同的優(yōu)勢(shì)T細(xì)胞克隆，最多見的是CD4陽性T細(xì)胞，它們可能受到了不同的抗原刺激。T細(xì)胞與巨噬細(xì)胞被大量激活將產(chǎn)生過多的細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(IL-1，6，8)、腫瘤壞死因子(TNF)、粒-單細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)等。IL-1可誘導(dǎo)滑膜成纖維細(xì)胞及關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介導(dǎo)關(guān)節(jié)組織損傷。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8濃度與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)呈正相關(guān)，IL-1和TNF還可激發(fā)其他細(xì)胞因子合成或分泌。

　　自身抗體可能在部分JRA發(fā)病中發(fā)揮作用，10％～15％病兒RF陽性，合并慢性虹膜狀體炎JRA病人80％可以測(cè)出ANA，多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型病人中也常有ANA陽性結(jié)果，只有全身型和少關(guān)節(jié)Ⅱ型病人ANA極少陽性。

　　2、臨床分型

　　JRA分型標(biāo)準(zhǔn)在各國(guó)不斷有所改變。大多數(shù)風(fēng)濕病學(xué)專家都認(rèn)為兒童時(shí)期的關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病。目前，這一類疾病尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。在美國(guó)稱為“幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(juvenilerheumatoidarthritis，JRA)”(表1)，而在歐洲稱為“幼年慢性關(guān)節(jié)炎”(juvenilechronicarthritis，JCA)。這兩者包括的內(nèi)容亦不一樣：美國(guó)的分類標(biāo)準(zhǔn)包括全身型關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕因子陽性組、類風(fēng)濕因子陰性組)和少關(guān)節(jié)炎及擴(kuò)展型少關(guān)節(jié)炎，雖然名為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但其中只有15％類風(fēng)濕因子陽性，故這個(gè)名稱不確切。同時(shí)這一分類不包括兒童時(shí)期的強(qiáng)直性脊柱炎；而歐洲分類標(biāo)準(zhǔn)則包括范圍很廣，除上述幾種關(guān)節(jié)炎外，幼年強(qiáng)直性脊柱炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病所引起的關(guān)節(jié)炎均包括在內(nèi)。兒童時(shí)期慢性關(guān)節(jié)炎是一組疾病，其起病方式、病程和轉(zhuǎn)歸都各不相同，推測(cè)的病因也不一致。為了便于國(guó)際協(xié)作組對(duì)這類疾病免疫遺傳學(xué)、流行病學(xué)、轉(zhuǎn)歸和治療方案實(shí)施等方面進(jìn)行合作研究，國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科常委專家組(ClassificationTaskforceofPediatricStandingCommitteeofInternationalLeagueofAssociationforRheumatology，ILAR)經(jīng)過多次討論[1994年智利圣地亞哥，1997年南非德本(Durhan)和2001年加拿大埃得蒙頓]，將兒童時(shí)期不明原因關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)6周以上這類關(guān)節(jié)炎統(tǒng)一定為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。

　　(1)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的分類：國(guó)內(nèi)近20年來沿襲美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的分類，見表1幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床分型(美國(guó))法，視JRA發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)臨床特征，將JRA分為3型：即全身發(fā)病型、少關(guān)節(jié)炎型、多關(guān)節(jié)炎型。根據(jù)年齡、性別、下肢關(guān)節(jié)受累、骶髂關(guān)節(jié)炎、家族史及HLA類型將少關(guān)節(jié)炎型分為2型；依類風(fēng)濕因子檢測(cè)結(jié)果將多關(guān)節(jié)炎型分為類風(fēng)濕因子陰性(Ⅰ型)與類風(fēng)濕因子陽性(Ⅱ型)2型。類風(fēng)濕因子陽性型多關(guān)節(jié)炎十分類似于成年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，伴骶髂關(guān)節(jié)炎的少關(guān)節(jié)炎型也類似于成人強(qiáng)直性脊柱炎早期表現(xiàn)，而全身發(fā)病型與少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型在成人卻十分罕見。因此雖然統(tǒng)稱為JRA，實(shí)際上并非同一種疾病，也可能是具有相同基本病變，但表現(xiàn)各一的幾種臨床類型，進(jìn)一步科學(xué)地分類將有助于指導(dǎo)診斷、治療。

　　(2)1998年珠海建議分型：全國(guó)第五屆兒科免疫學(xué)大會(huì)(珠海)建議將JRA分為4型，即全身發(fā)病型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型和伴肌腱附著處炎癥關(guān)節(jié)炎型。而將美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)分類中的少關(guān)節(jié)型的病例分為兩型。滿足下列條件者診為兒童強(qiáng)直性脊柱炎(JAS)：男孩；年長(zhǎng)兒(≥8歲)；以下肢大關(guān)節(jié)炎為主，早期即侵犯髖關(guān)節(jié)；HLA-B27陽性；有兒童強(qiáng)直性脊柱炎陽性家族史；肌腱附著處炎癥；骶髂關(guān)節(jié)炎。若未發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎即診斷為早期強(qiáng)直性脊柱炎。本篇分類中考慮到國(guó)內(nèi)教科書普遍采用的美國(guó)JRA分類方式，仍將其分為全身發(fā)病型、少關(guān)節(jié)炎型、多關(guān)節(jié)炎型。其特征在臨床表現(xiàn)中加以描述。

　　(3)國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟2001年分類標(biāo)準(zhǔn)討論稿：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)討論稿(加拿大埃得蒙頓)：總定義為16歲以下兒童不明原因關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)6周以上者，稱為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。分類如下：

　　①全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemicJIA)定義：

　　A、發(fā)熱至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)或更多癥狀：

　　a、短暫的、不固定的紅斑樣皮疹。

　　b、全身淋巴結(jié)的腫大。

　　c、肝脾腫大。

　　d、漿膜炎。

　　B、應(yīng)排除下列情況：

　　a、銀屑病患兒。

　　b、8歲以上，HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒。

　　c、家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。

　　d、2次檢測(cè)類風(fēng)濕因子陽性，檢測(cè)間隔至少3個(gè)月。

　?、谏訇P(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(oligoarticularJIA)定義：

　　A、發(fā)病最初6個(gè)月1～4個(gè)關(guān)節(jié)受累。其中有兩個(gè)亞型：

　　a、持續(xù)性少關(guān)節(jié)型JIA：整個(gè)疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)≤4個(gè)。

　　b、擴(kuò)展性少關(guān)節(jié)型JIA：病程6月后關(guān)節(jié)受累數(shù)≥5個(gè)。

　　B、應(yīng)該排除下列情況：

　　a、銀屑病患兒。

　　b、8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。

　　c、家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。

　　d、2次檢測(cè)類風(fēng)濕因子陽性，檢測(cè)間隔至少3個(gè)月。

　　e、全身型JIA。

　　③多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風(fēng)濕因子陰性)：定義：發(fā)病最初6個(gè)月有5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陰性。

　　應(yīng)該排除下列情況：

　　A、銀屑病患兒。

　　B、8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。

　　C、家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。

　　D、2次檢測(cè)類風(fēng)濕因子陽性，檢測(cè)間隔至少3個(gè)月。

　　E、全身型JIA。

　?、芏嚓P(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風(fēng)濕因子陽性)：定義：發(fā)病最初6個(gè)月有5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陽性。

　　應(yīng)該排除下列情況：

　　A、銀屑病患兒。

　　B、8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。

　　C、家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。

　　D、全身型JIA。

　　⑤銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(psoriaticJIA)：定義：

　　A、1個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病。

　　B、關(guān)節(jié)炎合并以下兩項(xiàng)：指(趾)炎；指甲凹陷或指甲脫離；家族史中有銀屑病患者。

　　C、應(yīng)該排除下列情況：

　　a、8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。

　　b、家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。

　　c、2次檢測(cè)類風(fēng)濕因子陽性，檢測(cè)間隔至少3個(gè)月。

　　d、全身型JIA。

　?、夼c附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(enthesitisrelatedJIA)：定義：

　　A、關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥。

　　B、關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥，伴下列情況中至少2項(xiàng)：骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，但不局限在頸椎；HLA-B27陽性；男性8歲以上發(fā)病的關(guān)節(jié)炎患兒；家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。

　　C、應(yīng)排除下列情況：

　　a、銀屑病患者。

　　b、2次類風(fēng)濕因子陽性，2次間隔為3個(gè)月。

　　c、全身型JIA。

　?、呶炊惖挠啄晏匕l(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)：定義：不符合上述任何一項(xiàng)或符合上述兩項(xiàng)以上類別的關(guān)節(jié)炎。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1、發(fā)病機(jī)制

　　綜上所述，JRA的發(fā)病機(jī)制可能為各種感染性微生物作為外來抗原，激活免疫細(xì)胞，通過直接作用或分泌細(xì)胞因子和自身抗體觸發(fā)異常免疫反應(yīng)，引起自身免疫性組織損害或變性。特別要提到的是細(xì)菌、病毒的一種特殊成分作為超抗原，其結(jié)構(gòu)與人類MHCⅡ抗原具有同源性，不需抗原提呈細(xì)胞加工處理即可直接與具有特殊可變區(qū)β鏈(Vβ)結(jié)構(gòu)的T細(xì)胞受體(TCR)結(jié)合而激活T細(xì)胞。VβT細(xì)胞在超抗原刺激下被過度活化，從而發(fā)生細(xì)胞或細(xì)胞因子引起的免疫損傷。自身組織變性成分(內(nèi)源性抗原)如變性IgG或變性的膠原蛋白也可作為抗原引發(fā)針對(duì)自身組織成分的免疫反應(yīng)，進(jìn)一步加重了免疫損傷。

　　2、病理改變

　　JRA病變組織的典型改變是滑膜組織以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的慢性炎癥，JRA各型之間以及與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理之間進(jìn)行比較并未見顯著差別。早期病變關(guān)節(jié)呈非特異性水腫、充血，纖維蛋白滲出，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。反復(fù)發(fā)作后滑膜組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨；中性粒細(xì)胞的蛋白酶類也發(fā)揮了溶解蛋白的作用。病變過程中淋巴樣細(xì)胞在滑膜中聚集，局部大量聚集的活化T細(xì)胞，使炎癥性細(xì)胞因子大量增加。反復(fù)、連續(xù)的炎癥侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，致關(guān)節(jié)面粘連融合，并被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、變形。受累關(guān)節(jié)周圍可以發(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松、骨膜炎。病變組織中淋巴結(jié)呈非特異性濾泡增生和生發(fā)中心增多，分泌免疫球蛋白及類風(fēng)濕因子的漿細(xì)胞增多。

　　Sys-JRA患兒可伴發(fā)脾腫大、淋巴結(jié)腫大、心包炎、胸膜炎、貧血，彌散性血管內(nèi)凝血，腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎，驚厥等。反復(fù)發(fā)作可致發(fā)育遲緩。

　　類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA患兒可伴發(fā)聲啞、喉喘鳴和飲食困難。類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)型JRA患兒可伴發(fā)類風(fēng)濕性血管炎，并發(fā)干燥綜合征及Fetly綜合征。

　　少關(guān)節(jié)型JRA患兒可因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，導(dǎo)致屈曲障礙，發(fā)生雙腿長(zhǎng)度不等而呈跛行?？刹l(fā)慢性虹膜睫狀體炎、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障，導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙或失明?？砂榘l(fā)于強(qiáng)直性脊柱炎、炎癥性腸病和瑞特病等。

　　一、全身發(fā)病型

　　幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身發(fā)病型幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Sys-JRA)約20％JRA病人表現(xiàn)此型，有突出的關(guān)節(jié)外癥狀和關(guān)節(jié)炎癥狀，全身癥狀包括弛張熱，皮疹，脾腫大，淋巴結(jié)腫大，心包炎，胸膜炎，腹痛，白細(xì)胞增多，貧血，偶爾還發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。

　　1、發(fā)熱是全身發(fā)病型的突出特征，每天1～2次體溫升高，達(dá)39～40℃，每天體溫可降至正常或接近正常，病兒發(fā)燒時(shí)表現(xiàn)出重病容，熱退后玩耍如常，病情呈戲劇性變化，發(fā)熱可續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。

　　2、皮疹是Sys-JRA另一特征，一般在高熱時(shí)出現(xiàn)，熱退后消失，常于夜間明顯，次晨消退，不留痕跡，局部加熱也可誘發(fā)皮疹，皮疹多呈淡紅色斑點(diǎn)或環(huán)形紅斑，見于身體任何部位包括手腳心，偶有瘙癢，可見抓痕。

　　3、多數(shù)病人心包炎和胸膜炎病變輕微，雖然有些病人述其胸痛，而多數(shù)人常無癥狀，偶見大量心包積液，需要減壓治療，肝，脾，淋巴結(jié)腫大可很明顯，甚至類似惡性疾病。

　　4、肝功能試驗(yàn)多數(shù)變化較輕，且不會(huì)發(fā)生慢性肝病變，有肝功異常時(shí)要注意鑒別是否因肝毒性藥物所致，尤其是非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤所致，少部分病兒在使用大劑量水楊酸制劑后出現(xiàn)肝區(qū)痛，肝酶顯著升高和凝血異常等肝毒性癥狀。

　　5、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發(fā)癥，應(yīng)盡快使用糖皮質(zhì)激素，有人報(bào)告用肌注金制劑治療全身型JRA病兒曾發(fā)生這種綜合征。

　　6、全身發(fā)病型JRA可發(fā)生嚴(yán)重腹痛，可能是腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎引起的癥狀，中樞神經(jīng)病變可表現(xiàn)為驚厥，行為異常，有時(shí)也見腦電圖異常，長(zhǎng)期疾病反復(fù)發(fā)作可致發(fā)育遲延，其機(jī)制還不清楚，可能與活動(dòng)性炎癥影響代謝，營(yíng)養(yǎng)攝入不足以及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有關(guān)。

　　7、本型關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以是典型的關(guān)節(jié)炎或只有肌痛，關(guān)節(jié)痛；病兒易受激惹，拒絕站立或移動(dòng)，看上去似乎像全身性損傷，一般在高熱時(shí)疼痛更加明顯，而熱退時(shí)關(guān)節(jié)癥狀隨之改善，全身癥狀突出時(shí)關(guān)節(jié)癥狀常被忽視，多數(shù)人關(guān)節(jié)癥狀在幾周內(nèi)逐漸改善，偶見有些病例在全身癥狀出現(xiàn)數(shù)周，甚至數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間后也未見明顯的關(guān)節(jié)癥狀，但統(tǒng)計(jì)表明本型多數(shù)患兒有關(guān)節(jié)受累。

　　全身癥狀可能復(fù)發(fā)，其間隔時(shí)間難以預(yù)測(cè)，但到青春期后再發(fā)者就較為罕見，本型致死者極少，預(yù)后好壞取決于關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，10～20年隨訪統(tǒng)計(jì)，約25％的病人逐漸進(jìn)展而發(fā)生關(guān)節(jié)功能殘廢。

　　二、類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA

　　類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA(seronegativepolyarticularjuvenilerheumatoidarthritis)JRA病人中20％～30％病兒在發(fā)病的幾個(gè)月內(nèi)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，而無明顯全身性表現(xiàn)，且RF檢測(cè)陰性，病變關(guān)節(jié)至少4個(gè)以上，除脊柱關(guān)節(jié)外幾乎所有的關(guān)節(jié)均可受累，甚至手足掌的小關(guān)節(jié)，頸椎，髖關(guān)節(jié)受累也不少見，關(guān)節(jié)癥狀多表現(xiàn)為腫脹，疼痛，發(fā)熱，觸痛，活動(dòng)障礙，指趾關(guān)節(jié)受累者，呈現(xiàn)典型梭形腫脹；累及顳頜關(guān)節(jié)表現(xiàn)為張口困難，幼兒可訴耳痛，病程長(zhǎng)者，可影響局部發(fā)育出現(xiàn)小頜畸形；累及喉杓(環(huán)狀軟骨-杓狀軟骨)可致聲啞，喉喘鳴和飲食困難，部分患兒早晨的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙尤為明顯，稱為晨僵，病變關(guān)節(jié)一般不發(fā)紅，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有大量滲出，明顯骨膜炎癥使關(guān)節(jié)癥狀非常突出。

　　本型關(guān)節(jié)外表現(xiàn)沒有全身型JRA突出，但在疾病活動(dòng)期也可有低燒，全身不適，激惹，生長(zhǎng)滯緩，輕度貧血及很少見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

　　本型預(yù)后與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度，持續(xù)時(shí)間及關(guān)節(jié)破壞程度有關(guān)，活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年，也可在幾乎完全緩解后再發(fā)，幸運(yùn)的是有80％～90％的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變，偶見個(gè)別幼兒發(fā)生頜關(guān)節(jié)炎后導(dǎo)致口腔活動(dòng)障礙，面部不對(duì)稱而需要外科手術(shù)糾正。

　　三、類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎型JRA

　　類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎型JRA(seropositivepolyarticularjuvenilerheumatoidarthritis)本型表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎(>4個(gè)關(guān)節(jié))伴類風(fēng)濕因子(RF)陽性，占JRA的5％～10％，年齡多在8歲以上，多為女性，在疾病活動(dòng)時(shí)RF常呈高效價(jià)陽性，關(guān)節(jié)病變形式與RF陰性型多關(guān)節(jié)炎及成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類似，本型至少有50％左右的病人發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，且對(duì)目前常用的藥物治療反應(yīng)不佳，本型容易發(fā)現(xiàn)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所見相同，少數(shù)人還發(fā)生類風(fēng)濕性血管炎，本型病兒HLA類型與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽性率均高，本型病人中偶有并發(fā)干燥綜合征及Fetly綜合征的報(bào)告，全身癥狀可見低熱，不適，體重下降，生長(zhǎng)延遲等。

　　四、少關(guān)節(jié)型JRA

　　少關(guān)節(jié)型JRA(pauciarticularjuvenilerheumatoidarthritis)病人中有50％左右在病初6個(gè)月內(nèi)甚至整個(gè)病程中僅限于一個(gè)或很少幾個(gè)(≤4個(gè))關(guān)節(jié)受累，且通常發(fā)生大關(guān)節(jié)病變，呈不對(duì)稱分布，這種少于4個(gè)關(guān)節(jié)受累的JRA被定義為少關(guān)節(jié)型，就關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而言少關(guān)節(jié)型與多關(guān)節(jié)型并無差別，組織學(xué)改變均以滑膜炎癥為基礎(chǔ)，臨床上少關(guān)節(jié)型可進(jìn)一步分為2型：

　　1、少關(guān)節(jié)Ⅰ型JRA：

　　本型以幼年女孩多見，幾乎占JRA病人的40％～50％，以膝，踝，肘大關(guān)節(jié)病變多見，手指小關(guān)節(jié)病變常以不對(duì)稱形式出現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)受累少見，不會(huì)發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間雖長(zhǎng)，但程度一般較輕，其中的80％患兒在整個(gè)病程中只有≤4個(gè)關(guān)節(jié)受累，且關(guān)節(jié)功能始終良好，約20％患兒經(jīng)數(shù)年后發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，并發(fā)生關(guān)節(jié)破壞，受累關(guān)節(jié)周圍的骨組織受刺激后過度增生，導(dǎo)致雙腿長(zhǎng)度不等而呈跛行，若不注意給予理療，可能因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，發(fā)生屈曲障礙。

　　本型主要并發(fā)癥為慢性虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)，偶爾也見全身型與RF陽性多關(guān)節(jié)炎病人發(fā)生虹膜睫狀體炎，虹膜炎常隱匿起病，早期只有用裂隙燈檢查才能診斷，病變可以累及單側(cè)或雙側(cè)眼睛，若未及時(shí)控制病情將發(fā)生前房瘢痕，繼發(fā)性青光眼，白內(nèi)障，導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙或失明，盡管近年報(bào)告嚴(yán)重虹睫炎發(fā)病率似有下降，但Boone經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)仍有12％的病兒患有無癥狀性虹膜睫狀體炎，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期眼科隨訪，雖然Sailer曾報(bào)告2例RF陽性的少關(guān)節(jié)型病人預(yù)后差，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但大多數(shù)RF陰性少關(guān)節(jié)型病人預(yù)后良好。

　　2、少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型JRA：

　　本型男孩居多，年齡多大于8歲，約占JRA總數(shù)的15％病兒屬少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型，此型特征包括，常有髖，膝，踝等大關(guān)節(jié)受累，易現(xiàn)髖關(guān)節(jié)癥狀，肌腱附著處病變，HLA-B27抗原陽性及陽性家族史；隨著病變的發(fā)展，部分病人將累及脊柱，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而另一些病人可能僅累及周圍關(guān)節(jié)，因此國(guó)內(nèi)建議將以下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎嘘栃约易迨?，HLA-B27陽性伴腰骶部疼痛，但無骶髖關(guān)節(jié)炎證據(jù)的少關(guān)節(jié)Ⅱ型病兒先擬診為強(qiáng)直性脊柱炎早期，以利于人們提高警惕，防止漏診，除強(qiáng)直性脊柱炎外，炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出現(xiàn)少關(guān)節(jié)Ⅱ型的臨床表現(xiàn)。

　　之所以強(qiáng)直性脊柱炎早期難以與少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA鑒別，在于強(qiáng)直性脊柱炎早期雖有腰，骶部疼痛但普通檢查無法早期診斷骶髖關(guān)節(jié)炎，近年采用磁共振(MRI)技術(shù)對(duì)此有了更為敏感的檢出陽性率，結(jié)合病史，HLA鑒定，腰骶疼痛，肌腱附著處炎癥，家族史及MRI檢查可以對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎早期與少關(guān)節(jié)型JRA進(jìn)行鑒別診斷。

　　少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA病程差異較大，在幾年的病程中關(guān)節(jié)癥狀時(shí)輕，時(shí)重，最終的結(jié)果也多種多樣，部分病人發(fā)生有自限的虹膜睫狀體炎，但很少發(fā)生永久性視力損害，少關(guān)節(jié)病變?nèi)舨粚儆趶?qiáng)直性脊柱炎，Reiter病和炎癥性腸病的早期表現(xiàn)，則很少伴有其他全身癥狀。

　　幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎平時(shí)預(yù)防措施：幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與感染誘發(fā)機(jī)體異常免疫反應(yīng)有關(guān)。應(yīng)積極防治各種感染性疾病，注意營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)和做好預(yù)防接種工作等等。預(yù)防：

　　1、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。經(jīng)常參加體育鍛煉，如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等，大有好處。凡堅(jiān)持體育鍛煉的人，身體就強(qiáng)壯，抗病能力強(qiáng)，很少患病，其抗御風(fēng)寒濕邪侵襲的能力比一般沒經(jīng)過體育鍛煉者強(qiáng)得多。

　　2、避免風(fēng)寒濕邪侵襲。要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季暑熱，不要貪涼受露，暴飲冷飲等。秋季氣候干燥，但秋風(fēng)送爽，天氣轉(zhuǎn)涼，要防止受風(fēng)寒侵襲。冬季寒風(fēng)刺骨，注意保暖是最重要的。

　　3、注意勞逸結(jié)合飲食有節(jié)、起居有常，勞逸結(jié)合是強(qiáng)身保健的主要措施。臨床上，有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情雖然基本控制，處于疾病恢復(fù)期，往往由于勞累而重新加重或復(fù)發(fā)，所以要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，活動(dòng)與休息要適度。

　　JRA診斷主要依靠其臨床特征，關(guān)鍵在于要除外一些有關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)病表現(xiàn)的疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查的任何一個(gè)項(xiàng)目都不具備確診價(jià)值，但有可能幫助除外其他疾病。

　　1、類風(fēng)濕因子：用標(biāo)準(zhǔn)的凝集試驗(yàn)方法檢測(cè)成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的類風(fēng)濕因子(RF)幾乎均為陽性結(jié)果，但JRA病人RF陽性檢出率極低，只有年長(zhǎng)女孩易見陽性結(jié)果，若幼年發(fā)病，即使病變持續(xù)活動(dòng)至年長(zhǎng)時(shí)RF也不會(huì)轉(zhuǎn)為陽性，RF陽性病人常伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，全身型及少關(guān)節(jié)型病人RF檢測(cè)均為陰性，為什么多數(shù)JRA病人RF凝集試驗(yàn)呈陰性結(jié)果并不清楚，近年報(bào)告在普通RF凝集試驗(yàn)呈陰性結(jié)果的JRA中約75％病兒能檢出隱匿型RF，但隱匿性RF的病理作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未弄清楚。

　　2、抗核抗體：20％～30％幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患兒抗核抗體(ANA)檢測(cè)陽性，但JRA不同亞型中ANA陽性率差異較大。

　　RF陰性多關(guān)節(jié)炎型JRA中約25％病人ANA陽性，RF陽性多關(guān)節(jié)炎JRA近75％病人ANA陽性，少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型中約50％病兒ANA陽性，而少關(guān)節(jié)Ⅱ型及全身發(fā)病型IRA病人ANA極少陽性，一般而言，陽性以女孩居多，尤其是幼年發(fā)病少關(guān)節(jié)型女孩，ANA可能與少關(guān)節(jié)型JRA病人發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎有關(guān)，ANA可以預(yù)測(cè)患兒是否發(fā)生此癥的風(fēng)險(xiǎn)性，一些特殊類型自身抗體在JRA中的陽性分布缺少資料：有研究認(rèn)為檢測(cè)抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎54kD和36kD自身抗體對(duì)診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定價(jià)值，但未能在JRA中加以證實(shí)，一項(xiàng)調(diào)查表明抗心磷脂抗體陽性率在全身發(fā)病型，多關(guān)節(jié)炎型和少關(guān)節(jié)炎型JRA中分別為59.3％，28.6％和9.1％，其抗體類型主要為IgG，IgM型，因而此項(xiàng)檢測(cè)可能有利于全身發(fā)病型JRA的診斷。

　　3、中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：Muderl等人(1997)報(bào)告JRA病人血清中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)檢測(cè)陽性率達(dá)35％，其中多關(guān)節(jié)炎型44％陽性，少關(guān)節(jié)炎型36％陽性，全身發(fā)病型僅16％陽性。

　　4、關(guān)節(jié)液分析：關(guān)節(jié)液分析不能確診JRA，但可以鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎和結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)在兒童少見)，化膿性關(guān)節(jié)炎液外觀呈混濁的綠，黃色，有大量的白細(xì)胞，以多形核細(xì)胞為主，HalLiday等(1998)發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)液中神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)顯著增高，因此認(rèn)為炎癥細(xì)胞被激活是關(guān)節(jié)損害的一個(gè)主要原因。

　　5、滑膜組織學(xué)：組織學(xué)改變與其他風(fēng)濕性疾病極似，滑膜活檢有時(shí)可除外慢性化膿性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及其他少見病如類肉瘤病，滑膜腫瘤等。

　　6、急性期反應(yīng)物：多數(shù)JRA病人急性期反應(yīng)物增加，其中可見血沉明顯加快，但少關(guān)節(jié)型病人常例外，血沉結(jié)果多數(shù)正常，在多關(guān)節(jié)型和全身型病人中急性期反應(yīng)物(C反應(yīng)蛋白，血沉等)檢測(cè)并無確診價(jià)值，它有限的意義可能在于病程中隨訪。

　　7、血常規(guī)：JRA病人常見輕度貧血，偶見全身型JRA出現(xiàn)較重貧血，貧血原因不清楚，可能與造血抑制，鐵缺乏，藥物引起胃腸出血，紅細(xì)胞破壞增加有關(guān)，外周血白細(xì)胞增加在全身型JRA中尤為突出。

　　8、X線檢查：X線及其他成像技術(shù)可為判斷病人關(guān)節(jié)受損范圍提供幫助，疾病早期(病程1年左右)X線僅顯示軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)附近呈現(xiàn)骨膜炎，晚期才能見到關(guān)節(jié)骨破壞，當(dāng)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞時(shí)鄰近骨組織也可能發(fā)生糜爛，尤其是RF陽性病例，以手腕關(guān)節(jié)多見，胸部X線還可顯示全身型JRA病兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴(kuò)大，以及風(fēng)濕性肺病變。

　　9、骨核素掃描和MRI超聲波圖像：對(duì)診斷關(guān)節(jié)病變均有幫助，骨掃描有助于鑒別感染或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，超聲波可以發(fā)現(xiàn)兒童關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)腔滲出和滑膜增厚，MRI能比普通X線檢查更敏感地發(fā)現(xiàn)較輕的軟骨破壞和骨糜爛，釔染料注射后可更清楚地了解關(guān)節(jié)滑膜炎。

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意的飲食飲食營(yíng)養(yǎng)，不要忌口和偏食。一些食物應(yīng)限量，但不是忌食。

　　1、要少食牛奶、羊奶等奶類和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能產(chǎn)生致關(guān)節(jié)炎的介質(zhì)前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗體及抗牛奶IgE抗體等，易致過敏而引起關(guān)節(jié)炎加重、復(fù)發(fā)或惡化。

　　2、少食肥肉、高動(dòng)物脂肪和高膽固醇食物，因其產(chǎn)生的酮體、酸類、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)等，可抑制T淋巴細(xì)胞功能，易引起和加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)脫鈣疏松與關(guān)節(jié)破壞。

　　3、少食甜食，因其糖類易致過敏，可加重關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)展，易引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加重。

　　4、少飲酒和咖啡、茶等飲料，注意避免被動(dòng)吸煙，因其都可加劇關(guān)節(jié)炎惡化。

　　5、可適量多食動(dòng)物血、蛋、魚、蝦、豆類制品、土豆、牛肉、雞肉及?！半熳印比獾雀缓M氨酸、精氨酸、核酸和膠原的食物等。

　　一、治療

　　由于目前對(duì)JRA的原因和演變過程知之甚少，因此治療原則主要是對(duì)癥治療、而非對(duì)因治療。醫(yī)師應(yīng)盡量避免使用副作用嚴(yán)重的藥物及有害無益的治療手段?？寡着c理療是治療的基本措施。在漫長(zhǎng)的治療過程中要告知家長(zhǎng)本病的慢性特征；要讓病兒與家長(zhǎng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡量避免心理創(chuàng)傷，保證患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

　　1、水楊酸制劑和非甾體抗炎藥

　　水楊酸制劑治療JRA已有多年歷史，其有效性也為大家所熟知，但有近半數(shù)病兒在水楊酸制劑治療后出現(xiàn)肝毒性和嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，因此需要監(jiān)測(cè)肝功能和是否發(fā)生胃腸出血。由于擔(dān)心發(fā)生Reye綜合征，所以在接觸水痘或流感樣疾病時(shí)主張停止使用水楊酸制劑。在應(yīng)用水楊酸制劑幾周之后無明顯療效時(shí)應(yīng)改用其他藥物。

　　目前應(yīng)用的水楊酸制劑以腸溶阿司匹林(ASP)為代表，推薦劑量為50～80mg/(kg·d)，分3～4次服。有效血濃度為20～30mg/dl，1～4周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為10～30mg/(kg·d)，維持療程可達(dá)數(shù)月。賴氨匹林和精氨匹林是阿司匹林(ASP)新型制劑，療效同阿司匹林(ASP)，而不良反應(yīng)很少，易為兒童接受。

　　許多解熱鎮(zhèn)痛藥均有抗炎、抗風(fēng)濕作用，鑒于它們?cè)诨瘜W(xué)結(jié)構(gòu)上與甾體類藥物(如腎上腺皮質(zhì)激素)不同，因此這類藥物被統(tǒng)稱為非甾體類抗炎藥(NSAID)，阿司匹林(ASP)也同屬NSAID范疇?，F(xiàn)在還沒有確切證據(jù)表明有另外哪一種NSAID類藥比阿司匹林(ASP)更有效，但各國(guó)的醫(yī)師都有自己的選藥習(xí)慣。中國(guó)在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間習(xí)慣使用ASP，但缺乏縝密的不良反應(yīng)觀察。近年來中國(guó)醫(yī)師應(yīng)用其他NSAID的報(bào)告逐漸增多。美國(guó)風(fēng)濕病醫(yī)師認(rèn)為阿司匹林(ASP)的肝、胃腸損傷不良反應(yīng)多，治療上多采用萘普生[10～15mg/(kg·d)，分2次服用]和甲苯吡咯酸[Tolmetin，20～30mg/(kg·d)，分3～4次服用]。近年研究者已開始篩選、試用有真正意義的選擇性抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)的新藥，如Celerex和羅非昔布(Vioxx)，由于其高度選擇性，不抑制COX-1，對(duì)胃腸道不良反應(yīng)明顯減少，這類藥物將來有可能取代其他NSAID治療急、慢性關(guān)節(jié)炎。

　　2、柳氮磺吡啶

　　因柳氮磺吡啶(sulfasalazine)治療成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效而轉(zhuǎn)用于JRA。該藥是氨基水楊酸與磺胺吡啶通過偶氮鍵結(jié)合而成，其水楊酸部分在腸道不吸收。有觀察證明該藥治療少關(guān)節(jié)型JRA及強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)病有效，但見效時(shí)間慢。該藥可長(zhǎng)期服用，且不良反應(yīng)不明顯，個(gè)別人會(huì)出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、皮疹等。少數(shù)人因出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉而需停藥。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要發(fā)生在全身發(fā)病型JRA病人，其機(jī)制不清。

　　一個(gè)多中心、隨機(jī)雙盲與安慰劑對(duì)照研究表明，以柳氮磺吡啶50mg/(kg·d)治療少關(guān)節(jié)炎型與多關(guān)節(jié)炎型JRA安全、有效，但約有1/3病兒不能耐受。該藥治療成人強(qiáng)直性脊柱炎伴周圍關(guān)節(jié)炎也見突出療效。初用劑量應(yīng)10mg/(kg·d)開始，每隔1周增加劑量10mg/kg，有效劑量一般為30～50mg/(kg·d)，約4周見效，無不良反應(yīng)者可用3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。不良作用有藥物過敏、胃腸道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑制、可逆性男性不育等。有人認(rèn)為該藥不宜在全身發(fā)病型JRA中使用。

　　3、甲氨蝶呤

　　甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是抗葉酸制劑，治療JRA的作用機(jī)制不完全清楚，可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制白細(xì)胞介素-1(IL-1)活性等作用有關(guān)。有些研究還證明甲氨蝶呤(MTX)能抑制成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生及中性粒細(xì)胞、天然殺傷性細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。近年已有大量資料表明了甲氨蝶呤(MTX)臨床應(yīng)用的有效性和安全性，因此更多的人主張對(duì)確診為JRA的病人早期使用甲氨蝶呤(MTX)，尤其是用NSAID治療無效的全身發(fā)病型或RF陽性JRA病人。甲氨蝶呤(MTX)起效時(shí)間3～12周，病情緩解后仍需維持一段時(shí)間。

　　甲氨蝶呤(MTX)不良作用較輕，文獻(xiàn)報(bào)告277例JRA患兒每周劑量為10mg/m2，用4～72個(gè)月(平均17.6個(gè)月)，僅有11.9％發(fā)生不同程度胃腸道反應(yīng)，9％有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，3.2％發(fā)生胃炎和口腔潰瘍，1.8％發(fā)生消化性潰瘍，各有1例發(fā)生明顯貧血和粒細(xì)胞減少。雖然成人有用甲氨蝶呤(MTX)發(fā)生肝硬化的報(bào)告，但兒童罕見發(fā)生永久性肝損害。

　　國(guó)內(nèi)報(bào)告早期使用甲氨蝶呤(MTX)治療JRA，其緩解率明顯高于按傳統(tǒng)“金字塔”方案治療的病人；在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)使用，其效果優(yōu)于在病后6個(gè)月才開始使用的病人，其差別有非常顯著性意義(P<0.005)，也有個(gè)例發(fā)生肝纖維化。但只要重視臨床與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，多數(shù)JRA病人可以耐受甲氨蝶呤(MTX)治療。Graham等(1992)跟蹤隨訪服用甲氨蝶呤(MTX)長(zhǎng)達(dá)5年的病兒也未見明顯的肝毒性。Wallace和Sherry(1992)甚至建議在標(biāo)準(zhǔn)劑量無效的病兒可考慮增加劑量治療。甲氨蝶呤(MTX)治療JRA的推薦劑量為每周10mg/m2，良好監(jiān)測(cè)下可增加劑量至每周30～50mg/m2。長(zhǎng)期使用可能會(huì)發(fā)生淋巴細(xì)胞增殖性疾病，如B細(xì)胞淋巴瘤，EB病毒感染等，應(yīng)予重視。

　　4、金制劑

　　一些對(duì)NSAID無效的病人經(jīng)注射金制劑可能見效。若有認(rèn)真監(jiān)測(cè)，使用金制劑也比較安全。每次注射前需要查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)及尿分析；體檢要注意有無皮膚黏膜損傷；用藥劑量以硫代蘋果酸金鈉為例，每周劑量為1mg/kg，可以從0.25mg/kg開始逐漸增加劑量。近1/3患兒可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少、血尿、蛋白尿、肝功損害等，此時(shí)必須停藥。口服金(如金諾芬)雖比注射金不良反應(yīng)輕，但其療效并不優(yōu)于安慰劑(Giannini等，1990)，常用劑量為0.1～0.2mg/(kg·d)。

　　5、羥氯喹

　　臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔(dān)心其致視網(wǎng)膜不可逆損傷而特別慎用于兒童。過量服用氯喹有嚴(yán)重毒性作用，且無有效解毒藥。最常見的副作用是藥物在角膜沉積，視網(wǎng)膜沉積并致其斑點(diǎn)狀變性是最嚴(yán)重的后果，因此需要在用藥同時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)視野。而羥氯喹(Hydroxycloroquine)則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹1年以上未見眼部疾患發(fā)生。羥氯喹劑量為5～7mg/(kg·d)，目前普通氯喹已很少有人使用。

　　6、青霉胺

　　經(jīng)驗(yàn)表明JRA病人用青霉胺(Penicillamine)治療也有一定效果，但Brewer等人的雙盲對(duì)照研究(1986)并未顯示青霉胺比安慰劑有更佳療效；但在同一研究中羥氯喹也未顯示比安慰劑有更好療效。青霉胺最大用量為10mg/(kg·d)(最大劑量<750mg/d)，可從小劑量(50mg/d)開始，觀察療效，逐漸增加劑量。

　　7、糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素可以戲劇性地減輕JRA關(guān)節(jié)炎癥狀，但長(zhǎng)期使用極具風(fēng)險(xiǎn)，且糖皮質(zhì)激素并不能治愈風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，即使在用藥過程中也不能阻止關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展。用糖皮質(zhì)激素往往撤減困難，一旦停藥將出現(xiàn)嚴(yán)重的復(fù)發(fā)。由于JRA的慢性病程常致糖皮質(zhì)激素應(yīng)用數(shù)月、數(shù)年，其帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)將難以避免，因而除非其他藥物宣告無效，一般避免使用糖皮質(zhì)激素治療。

　　8、全身發(fā)病型JRA與伴虹膜睫狀體炎

　　病兒有用糖皮質(zhì)激素治療的指征，但給藥劑量宜采用能控制癥狀的最小劑量，且避免長(zhǎng)期使用。采用小劑量隔天或靜脈沖擊方法也一樣有療效，且可能避免一些主要副作用。Picco等用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)中、小劑量沖擊[5mg/(kg·d)，共3天，以后2.5mg/(kg·d)，3天]后改為潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg·d)的方法治療危重全身發(fā)病型JRA，其結(jié)果與一開始就用潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg·d)的方法比較，發(fā)現(xiàn)可以較快獲得臨床緩解，不良反應(yīng)少，且激素撤減較快。有人用小劑量潑尼松(強(qiáng)的松)[0.25～0.5mg/(kg·d)]治療嚴(yán)重多關(guān)節(jié)炎也有較佳療效。

　　報(bào)告認(rèn)為甲潑尼龍沖擊加甲氨蝶呤或加靜注人血丙種球蛋白(IVIG)也能迅速達(dá)到很好的臨床療效。有人主張JRA合并明顯貧血時(shí)是使用激素的指征。激素治療JRA的機(jī)制不清，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)可減少CD4，CD8陽性T細(xì)胞數(shù)，并使兩者比例恢復(fù)正常，甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)還可以使B細(xì)胞數(shù)目減少和NK細(xì)胞增加。8.免疫抑制劑雖然Ansell和Pistoia等人(1993)的研究均已表明環(huán)磷酰胺(CTX)治療成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效，國(guó)內(nèi)也有環(huán)磷酰胺(CTX)治療JRA的成功經(jīng)驗(yàn)，但仍缺乏大系列，嚴(yán)格對(duì)照的資料。一般不主張?jiān)诎Y狀輕、無生命危險(xiǎn)的JRA病人中應(yīng)用免疫抑制劑。也有用環(huán)孢素、硫唑嘌呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的報(bào)告，但其有效性與安全性均需慎重評(píng)價(jià)。

　　9、降階治療

　　大約在20世紀(jì)80年代提出了治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“金字塔”方案：即以NSAID為一線藥物；以青霉胺，柳氮磺胺吡啶，抗瘧藥，金制劑等慢作用藥物(SARD)為二線藥物；糖皮質(zhì)激素，甲氨蝶呤及免疫抑制劑為三線藥物構(gòu)成的一個(gè)選藥“金字塔”，治療從一線藥開始，反應(yīng)不佳再逐漸使用二、三線藥。經(jīng)過十多年用藥實(shí)踐，現(xiàn)多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為；由于等待每一種藥物發(fā)揮療效使得病情遷延反復(fù)，逐漸加重，造成不可逆的關(guān)節(jié)損害，錯(cuò)失了控制病情的良機(jī)(1.5～2.0年內(nèi))。因此認(rèn)為“金字塔”方案過于保守，對(duì)于頑固性病例，嚴(yán)重危及生命和關(guān)節(jié)并發(fā)癥十分突出及糖皮質(zhì)激素撤減困難病例，可盡早采用聯(lián)合用藥方案，以求盡快控制病情，此后再逐漸減少藥物品種和劑量，這種方案稱為“降階方案”(stepdownbridge)。

　　降階方案可采取2～3種藥物聯(lián)合，但同類藥中不可使用2種，一般可采用NSAID+甲氨蝶呤(MTX)，或NSAID+甲氨蝶呤(MTX)+糖皮質(zhì)激素，或糖皮質(zhì)激素+甲氨蝶呤(MTX)。近年認(rèn)為甲氨蝶呤(MTX)可以作為JRA病人聯(lián)合治療的首選藥物，撤藥次序首撤激素和NSAID，而慢性作用藥物(SARD，包括柳氮磺吡啶、羥氯喹、青霉胺和金制劑)和甲氨蝶呤(MTX)可以是長(zhǎng)期維持治療的一個(gè)重要選擇。但部分輕癥病人單用NSAID足以控制病情，不可盲目應(yīng)用聯(lián)合治療。

　　10、生物學(xué)制劑

　　大劑量免疫球蛋白的靜脈滴注(IVIG)治療難治性全身發(fā)病型JRA的療效尚未能得到確認(rèn)。Uziel報(bào)告IVIG治療27例全身型JRA獲癥狀改善，熱退、激素用量減少，因此作者建議IVIG用于重型全身發(fā)病型JRA或長(zhǎng)期治療無效者。其他報(bào)告也認(rèn)為IVIG可緩解晨僵、關(guān)節(jié)外癥狀和減少激素劑量。Elliott等人用抗TNFa單克隆抗體治療兒童全身型JRA[10mg/(kg·次)，1周1～2次]有明顯的退熱及緩解厭食、漿膜炎等作用。用藥后還見IL-6、可溶性TNFa受體、IL-1受體拮抗藥(IL-1ra)以及C反應(yīng)蛋白水平下降等免疫下調(diào)作用。該藥雖能明顯緩解全身癥狀，但對(duì)關(guān)節(jié)癥狀改善不明顯。

　　其他生物制劑包括抗CD4細(xì)胞單克隆抗體(McAb)，IL-1受體拮抗藥，抗IL-1，6，8，TNF及T細(xì)胞受體Vβ8鏈(TCR-Vβ8)單克隆抗體，rINF等生物學(xué)制劑已有動(dòng)物與臨床試驗(yàn)的依據(jù)。如果能夠很好地解決人源性McAb技術(shù)，就可以制造出具有高抗體親和性，能反復(fù)使用的McAb制劑，以有效、持續(xù)地抑制T細(xì)胞活性，較理想地控制病情，且副作用極少。

　　11、理療

　　理療對(duì)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力強(qiáng)度是極為重要的。所有兒童病例都要盡早開始為保護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及維持肌肉強(qiáng)度所設(shè)計(jì)的鍛煉。有些簡(jiǎn)單方法如清晨熱浴、中藥熱浴都可能減輕晨僵及病情。明智地選擇鍛煉方式或夾板固定等手段有利于防止發(fā)生或糾正關(guān)節(jié)殘廢。

　　12、外科手術(shù)

　　偶爾需要骨科手術(shù)來治療JRA，如早期施行的滑膜切除術(shù)偶有成功報(bào)告，但在兒童病例中治療價(jià)值極有限。對(duì)嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞和殘廢病人可用關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其是髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以助其恢復(fù)正常功能，但手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選在兒童生長(zhǎng)發(fā)育成熟之后才能進(jìn)行。有些病人理療無效后可采用肌肉松解術(shù)來減輕關(guān)節(jié)攣縮。

　　13、眼科治療

　　要與眼科醫(yī)師一道聯(lián)合治療JRA病人虹膜睫狀體炎，由于早期治療的重要性，對(duì)JRA病人，尤其是少關(guān)節(jié)Ⅰ型病人應(yīng)每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質(zhì)激素和阿托品可以有效控制眼部的炎癥。局部用藥無效時(shí)也可以采用全身用藥或局部注射皮質(zhì)激素。

　　14、淀粉樣變治療

　　淀粉樣變是JRA潛在的致死性并發(fā)癥，歐洲及世界上其他一些國(guó)家統(tǒng)計(jì)大約有6％的JRA病人發(fā)生淀粉樣變，但在美國(guó)病人中發(fā)生率極低，中國(guó)兒童極少報(bào)告。苯丁酸氮芥可用于淀粉樣變治療。

　　二、預(yù)后

　　JRA總體預(yù)后較好，給予適當(dāng)處理后75％的病人不會(huì)嚴(yán)重致殘，并發(fā)癥主要是關(guān)節(jié)功能喪失而致殘或因虹膜睫狀體炎所致的視力障礙。當(dāng)然JRA不同亞型預(yù)后不同；RF陰性JRA80％～90％病兒預(yù)后良好，盡管其中一部分病兒長(zhǎng)期處于活動(dòng)狀態(tài)，但較少發(fā)生關(guān)節(jié)功能殘廢。約有半數(shù)以上RF陽性JRA多關(guān)節(jié)型病人要發(fā)生永久性關(guān)節(jié)破壞和殘廢。全身型JRA病人經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(7～10年)也有25％左右發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)殘廢，雖然這些病兒RF均陰性。少關(guān)節(jié)Ⅰ型病人一般保留完好的關(guān)節(jié)功能，但有10％～20％病兒在疾病后期出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，這部分人可能要出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞。少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型病人中30％～50％要發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎，引起視力損害。少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型病人預(yù)后不定，一部分人最終發(fā)展為慢性脊柱關(guān)節(jié)病，但一般不會(huì)嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能。

　　總而言之，JRA病人預(yù)后多數(shù)良好(約75％)，最終緩解率高，不留殘廢，但就個(gè)例而言預(yù)后難測(cè)，有些人在歷經(jīng)數(shù)年緩解后在成人期偶爾也會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。有研究認(rèn)為IgM型RF陽性滴度越高預(yù)后越差。