軍團病是軍團桿菌(legionellosis)所引起的以肺炎為主的感染，又稱為軍團病。病原菌主要來自污染的水源，自呼吸道侵入。此外，致病菌尚可能引起另一種以發(fā)熱、頭痛、肌痛為主的臨床類型，病情較輕，稱為龐提阿克熱(Pontiacfever)。1976年美國賓夕法尼亞州退伍軍人軍團在費城一個旅館開會，約4400名代表及家屬中共有221人相繼發(fā)生肺炎，其中34人死亡。軍團病由此而得名。6月后分離并鑒定出病原體同一種過去未曾加以分類的細菌，遂命名為嗜肺軍團菌。以后的回顧性研究發(fā)現軍團病在1957年就已有流行發(fā)生，而致病菌則在1943年即被分離。
軍團病
- 目錄
- 1.軍團病的發(fā)病原因有哪些 2.軍團病容易導致什么并發(fā)癥 3.軍團病有哪些典型癥狀 4.軍團病應該如何預防 5.軍團病需要做哪些化驗檢查 6.軍團病病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療軍團病的常規(guī)方法
1軍團病的發(fā)病原因有哪些
1、發(fā)病原因
根據細胞壁組成、生化反應和DNA雜交研究，軍團桿菌和過去已知的病原菌無關，故構成單獨一個科。軍團菌科(Legionellaceae)僅有一個屬，即軍團菌屬(Legionella)。該屬至目前已發(fā)現42種，64個血清型，其中約19種自患者分離(表1)；其余則自環(huán)境分離。我國已定型者有Lp1，Lp3，Lp5，Lp6，Lp9等。引起疾病者主要是嗜肺軍團菌(L.pneumophila，Lp)和麥氏軍團菌(P.micdadei)；嗜肺軍團菌有15個血清型，約90％屬血清Ⅰ型。軍團桿菌為革蘭陰性桿菌，(0.3～0.9)μm×(2～4)μm，偶見絲狀體，有鞭毛，多數為一根，位于頂端，需氧，有動力。病菌在普通培養(yǎng)基中不生長。最適宜的培養(yǎng)基為藥用炭-酵母浸出液瓊脂(BCYE)。菌落于2～4天后生長，直徑為1～2mm，平或微凸，邊緣整齊。在F-G(Feeley-Gorman)瓊脂培養(yǎng)基中，3～5天培養(yǎng)可見針尖大小菌落，在紫外線照射下可發(fā)出黃色熒光。多數菌種過氧化氫酶弱陽性，硝酸鹽酶和尿素酶陰性，僅利用淀粉而不利用其他糖類。生化鑒定一般對鑒定本菌用處不大，常以生長和形態(tài)為基礎，最后作血清學鑒定。本菌的胞壁含有14～17個碳的支鏈脂肪酸，和其他細菌不同，可用氣相色譜儀檢測。軍團菌可產生多種酶和毒素，包括蛋白酶、膦酸酯酶、脫氧核糖核酸酶、β內酰胺酶，以及細胞毒素，可能與毒力有關。本菌有內外二種毒素，其結構和其他革蘭陰性桿菌略有不同，不含羥基脂肪酸，而含2-酮-3-脫氧辛酸和特殊支鏈脂肪酸。細菌在自然環(huán)境中生活在淡水中、生物膜上，在蒸餾水中可存活2～4個月，河水中3個月，在自來水中存活1年左右。軍團菌的生長可得到一些自由生活原蟲的支持，或在其體內寄生，如阿米巴。原蟲和軍團菌相互作用，且原蟲可改變軍團菌的毒力。
2、發(fā)病機制
嗜肺軍團菌(Lp)對人體的損害可分為間接損害作用和直接損害作用。間接損害作用是從對肺泡巨噬細胞(Mφ)的作用開始的，研究發(fā)現，Lp被Mφ中吞噬后，能抑制吞噬體與溶酶體融合，并能調節(jié)單核吞噬細胞內的pH值，以適宜其生存和繁衍；Lp通過干擾細胞的除極變化而俘獲Mφ，成功地完成免疫逃逸，并利用Mφ的營養(yǎng)因素繼續(xù)生存繁衍，進而裂解Mφ，導致肺泡上皮和內皮的急性損害，并伴水腫和纖維滲出。軍團菌亦可通過誘導細胞凋亡的方式產生損害作用。Lp的直接損害作用則主要是其產生的溶血素、細胞毒素和酶類等的作用。吸入的病菌由巨噬細胞所吞噬，并在其吞噬泡內繁殖，產生細胞毒素，殺死巨噬細胞，并侵入其他巨噬細胞?？贵w的存在似不能阻止病菌的繁殖，而細胞介導免疫則起重要的抗感染作用。淋巴細胞受抗原刺激而產生的細胞因子可抑制細菌在巨噬細胞內繁殖。此后抗體、補體和多核粒細胞可將病菌消滅。多數患者病變局限于肺部。實變病灶多呈大葉性分布，小部分為局灶性或斑塊狀分布。死亡病例一般雙肺均被累及，上葉和下葉受累的機會無顯著差異。實變區(qū)肺組織有充血、水腫和局灶性出血，常伴有少量纖維素性胸膜炎。顯微鏡檢查主要為纖維素性化膿性肺炎、肺泡內有大量中性粒細胞浸潤，同時有大量吞噬細胞、纖維蛋白和中等量的紅細胞及蛋白碎屑。部分患者有急性彌漫性肺泡損害，表現為透明膜形成，肺泡上皮壞死、脫落和再生，血管內皮細胞腫脹和變性，以及間質有少量炎性細胞浸潤。電鏡觀察毛細血管及上皮細胞基膜仍完整，提示正常的結構和功能可以恢復。支氣管常無明顯累及，故患者咳膿痰者不多。采用改良Dieterle飽和銀染色、吉姆薩染色，病原菌可于吞噬細胞、中性粒細胞內及細胞外見到，但非特異性。直接熒光抗體染色陽性細菌則為特異性者。胸腔以外的膿腫罕有見到。龐提阿克熱的發(fā)病機制尚不明了。根據流行病學和細菌學資料，在同一建筑單位受空調系統(tǒng)的氣溶膠吸入的人群中，多數人發(fā)病?？照{系統(tǒng)的水受軍團菌和其他多種細菌污染。本病的潛伏期為12～36h。此時期太短，難以用細菌的侵入及繁殖解釋?？赡転樗畠榷喾N細菌毒素所引起；或對水中多種微生物的一種免疫反應。
2軍團病容易導致什么并發(fā)癥
病情急促和猛烈，若不及時醫(yī)治，會死於肺炎及其他并發(fā)癥。
軍團病最常見的并發(fā)癥是呼吸衰竭、休克以及急性腎臟衰竭和多器官衰竭。無例外地需要抗生素治療才能恢復，而且通常在數周或數月之后才能完全恢復。偶爾會出現嚴重漸進性肺炎或肺炎治療無效，在極少數情況下還可發(fā)生大腦后遺癥。
軍團病造成的死亡率取決于：疾病的嚴重程度、最初抗微生物治療的適宜性、感染軍團病的環(huán)境以及宿主因素(在發(fā)生抑制免疫反應的病人中，疾病通常更為嚴重)。病例死亡率在不接受治療的呈現抑制免疫反應的病人中可高達40–80％，通過適當的病例管理并取決于臨床癥候和征兆的嚴重程度可減少到5–30％。對能夠形成免疫反應者，死亡率通常在10-15％的范圍之內。
此外還可并發(fā)腹膜和胰腺炎，肺梗死，腦水腫等。
4軍團病應該如何預防
1、飲水消毒，加氯或煮沸可殺滅本菌。
2、對于空調系統(tǒng)應予關閉，進行消毒清洗。對于供水系統(tǒng)、濕潤器材、噴霧器等進行衛(wèi)生管理。以控制暴發(fā)流行。
3、免疫菌苗正在研制中。
可通過預防措施處理軍團病造成的公共衛(wèi)生威脅。雖然不可能根除感染源，但可以顯著減少風險。軍團病的預防依賴于對可能感染源的良好管理，包括定期清洗和消毒以及采用其它物理(溫度)或化學措施(生物殺滅劑)盡量減少生長。例如，可對冷卻塔定期進行清洗和消毒，并經?；虿粩嗵砑由餁鐒?；在溫泉池中保持足夠水平的氯等生物殺滅劑，并至少每周完全排水一次，清洗整個系統(tǒng)；使冷熱水系統(tǒng)保持清潔，并使熱水保持在60攝氏度，冷水保持在20攝氏度以下，或者使用適當的生物殺滅劑進行處理以限制生長。尤其在醫(yī)院、工業(yè)場所、旅館、休閑中心等采用這些控制措施，將極大地減少軍團菌染污的可能性并預防散發(fā)病例的發(fā)生。目前采用的方法為氯化法(1×10-6)或間歇性高氯化法(50×10-6)。但該法易腐蝕管道，具一旦將氯化程度降低，軍團菌又可重新被檢出，故理想的消毒措施，尚有待進一步研究。
5軍團病需要做哪些化驗檢查
軍團病患者白細胞總數在(10～20)×109/L之間，中性粒細胞比例增多，有核左移現象，血沉增快，尿檢查約10％有蛋白和顯微鏡血尿，少數患者有血肌酸酐和尿素氮升高，肝功能試驗檢查可有丙氨酸轉氨酶(ALT)，天冬氨酸轉氨酶(AST)，堿性磷酸酶，膽紅素升高，肌酸磷酸激酶(MM同工酶)升高亦不少見，低鈉血癥，低磷血癥亦可見，個別患者有肌球蛋白尿，腎衰竭或彌散性血管內凝血，腦脊液檢查常為陰性，少數有壓力增高，單核細胞升高至(25～100)×106/L，痰液和氣管內吸取物革蘭染色僅見少量中性粒細胞而不能發(fā)現占優(yōu)勢的細菌，普通培養(yǎng)未能分離致病菌，特異診斷需要從臨床標本中分離病原體，確認病原菌或其抗原存在于組織或體液，以及特異抗體4倍以上的增長，軍團桿菌可從痰液，胸腔積液或肺組織以BCYE培養(yǎng)基分離。
血清學檢查
1、間接熒光抗體法。
2、直接熒光抗體法，可做早期診斷。
6軍團病病人的飲食宜忌
應注意合理的營養(yǎng)及補充足夠的水分。飲食宜清淡、易消化，同時保證一定的優(yōu)質蛋白。
伴有發(fā)熱者，給予流質飲食(如牛乳、米湯、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等)，退熱后可加半流質食物(如稀飯、面條、蛋糕之類的食品)，因為水分的蒸發(fā)比平時多，故必須補充適量的糖鹽水。
7西醫(yī)治療軍團病的常規(guī)方法
1、治療
體外藥物敏感度試驗表明軍團菌對多種抗菌劑敏感，包括紅霉素、利福平、氨基糖苷類抗生素、β內酰胺類中的青霉素類、氯霉素、磺胺甲？唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲？唑)、多西環(huán)素和氟喹諾酮類等。但動物體內實驗表明β內酰胺類抗生素、氯霉素、四環(huán)素類及氨基糖苷類抗生素無效。臨床觀察表明，紅霉素為首選藥物。在一次暴發(fā)流行中，以紅霉素治療者病死率為5％，不用紅霉素而用其他抗菌劑者病死率為24％。紅霉素的治療效果較好，可能與其脂溶性及易于透入巨噬細胞有關。對病情重而不能口服者，推薦應用紅霉素500～1000mg，1次/6h，靜脈滴注；兒童劑量為15mg/kg體重，1次/6h，靜脈滴注。療程至少2周。有膿腫形成時應將療程延長。病情較輕者可用紅霉素0.5，4次/d，口服，療程2周。療程不足者可導致復發(fā)。病情嚴重者可加用利福平治療，300mg～600mg，2次/d，口服。近年來大環(huán)內酯類抗生素中的羅紅霉素(300mg/次，2次/d)、阿奇霉素(500mg/次，1次/d)、克拉霉素(500mg/次，1次/12h)等組織濃度較紅霉素高，副作用則較輕，故可代替紅霉素?？赡艿钠渌咕鷦┻x擇為多西環(huán)素(100mg/次，2次/d，口服)、磺胺甲？唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲？唑)[以甲氧芐啶15mg/(kg·d)計算，分3次口服]以及環(huán)丙沙星(500mg/次，3次/d，口服)和左氧氟沙星(200mg/次，1次/12h，口服)。由于氟喹諾酮類藥物在實驗動物研究中較紅霉素更為有效，故應繼續(xù)積累臨床用以治療軍團病的經驗。青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素治療本病無效，故不宜應用。一般在應用有效抗菌劑后1～4天，癥狀開始好轉，寒戰(zhàn)、神志改變、肌痛等首先消失，體溫亦開始下降，恢復至正常約需時1周。肺部浸潤的吸收則更為緩慢。支持療法對重癥患者極為重要，尤其是有呼吸衰竭、休克或急性腎衰竭時。呼吸器輔助呼吸、體液的補充、血管活性藥物以及透析等均應按病情需要而及時應用。
2、預后
未經適當治療的病例，本病病死率一般為15％～20％，多死于呼吸衰竭。并發(fā)急性腎衰竭時，病死率上升為53％。醫(yī)院內感染的病死率可達60％。經特殊治療者，病死率為5％左右。有效的早期治療預后良好。痊愈者除少數神經系統(tǒng)癥狀嚴重的可遺留輕微失語和遺忘外，可完全恢復。
