成年福利片在线观看欧美|成年日韩片AV在线网站医生|成人精品电影久久精品电影|成视频人网站免费在线看

　　1、發(fā)病原因

　　根據(jù)細(xì)胞壁組成、生化反應(yīng)和DNA雜交研究，軍團桿菌和過去已知的病原菌無關(guān)，故構(gòu)成單獨一個科。軍團菌科(Legionellaceae)僅有一個屬，即軍團菌屬(Legionella)。該屬至目前已發(fā)現(xiàn)42種，64個血清型，其中約19種自患者分離(表1)；其余則自環(huán)境分離。我國已定型者有Lp1，Lp3，Lp5，Lp6，Lp9等。引起疾病者主要是嗜肺軍團菌(L.pneumophila，Lp)和麥?zhǔn)宪妶F菌(P.micdadei)；嗜肺軍團菌有15個血清型，約90％屬血清Ⅰ型。軍團桿菌為革蘭陰性桿菌，(0.3～0.9)μm×(2～4)μm，偶見絲狀體，有鞭毛，多數(shù)為一根，位于頂端，需氧，有動力。病菌在普通培養(yǎng)基中不生長。最適宜的培養(yǎng)基為藥用炭-酵母浸出液瓊脂(BCYE)。菌落于2～4天后生長，直徑為1～2mm，平或微凸，邊緣整齊。在F-G(Feeley-Gorman)瓊脂培養(yǎng)基中，3～5天培養(yǎng)可見針尖大小菌落，在紫外線照射下可發(fā)出黃色熒光。多數(shù)菌種過氧化氫酶弱陽性，硝酸鹽酶和尿素酶陰性，僅利用淀粉而不利用其他糖類。生化鑒定一般對鑒定本菌用處不大，常以生長和形態(tài)為基礎(chǔ)，最后作血清學(xué)鑒定。本菌的胞壁含有14～17個碳的支鏈脂肪酸，和其他細(xì)菌不同，可用氣相色譜儀檢測。軍團菌可產(chǎn)生多種酶和毒素，包括蛋白酶、膦酸酯酶、脫氧核糖核酸酶、β內(nèi)酰胺酶，以及細(xì)胞毒素，可能與毒力有關(guān)。本菌有內(nèi)外二種毒素，其結(jié)構(gòu)和其他革蘭陰性桿菌略有不同，不含羥基脂肪酸，而含2-酮-3-脫氧辛酸和特殊支鏈脂肪酸。細(xì)菌在自然環(huán)境中生活在淡水中、生物膜上，在蒸餾水中可存活2～4個月，河水中3個月，在自來水中存活1年左右。軍團菌的生長可得到一些自由生活原蟲的支持，或在其體內(nèi)寄生，如阿米巴。原蟲和軍團菌相互作用，且原蟲可改變軍團菌的毒力。

　　2、發(fā)病機制

　　嗜肺軍團菌(Lp)對人體的損害可分為間接損害作用和直接損害作用。間接損害作用是從對肺泡巨噬細(xì)胞(Mφ)的作用開始的，研究發(fā)現(xiàn)，Lp被Mφ中吞噬后，能抑制吞噬體與溶酶體融合，并能調(diào)節(jié)單核吞噬細(xì)胞內(nèi)的pH值，以適宜其生存和繁衍；Lp通過干擾細(xì)胞的除極變化而俘獲Mφ，成功地完成免疫逃逸，并利用Mφ的營養(yǎng)因素繼續(xù)生存繁衍，進而裂解Mφ，導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮的急性損害，并伴水腫和纖維滲出。軍團菌亦可通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的方式產(chǎn)生損害作用。Lp的直接損害作用則主要是其產(chǎn)生的溶血素、細(xì)胞毒素和酶類等的作用。吸入的病菌由巨噬細(xì)胞所吞噬，并在其吞噬泡內(nèi)繁殖，產(chǎn)生細(xì)胞毒素，殺死巨噬細(xì)胞，并侵入其他巨噬細(xì)胞?？贵w的存在似不能阻止病菌的繁殖，而細(xì)胞介導(dǎo)免疫則起重要的抗感染作用。淋巴細(xì)胞受抗原刺激而產(chǎn)生的細(xì)胞因子可抑制細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖。此后抗體、補體和多核粒細(xì)胞可將病菌消滅。多數(shù)患者病變局限于肺部。實變病灶多呈大葉性分布，小部分為局灶性或斑塊狀分布。死亡病例一般雙肺均被累及，上葉和下葉受累的機會無顯著差異。實變區(qū)肺組織有充血、水腫和局灶性出血，常伴有少量纖維素性胸膜炎。顯微鏡檢查主要為纖維素性化膿性肺炎、肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤，同時有大量吞噬細(xì)胞、纖維蛋白和中等量的紅細(xì)胞及蛋白碎屑。部分患者有急性彌漫性肺泡損害，表現(xiàn)為透明膜形成，肺泡上皮壞死、脫落和再生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和變性，以及間質(zhì)有少量炎性細(xì)胞浸潤。電鏡觀察毛細(xì)血管及上皮細(xì)胞基膜仍完整，提示正常的結(jié)構(gòu)和功能可以恢復(fù)。支氣管常無明顯累及，故患者咳膿痰者不多。采用改良Dieterle飽和銀染色、吉姆薩染色，病原菌可于吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外見到，但非特異性。直接熒光抗體染色陽性細(xì)菌則為特異性者。胸腔以外的膿腫罕有見到。龐提阿克熱的發(fā)病機制尚不明了。根據(jù)流行病學(xué)和細(xì)菌學(xué)資料，在同一建筑單位受空調(diào)系統(tǒng)的氣溶膠吸入的人群中，多數(shù)人發(fā)病。空調(diào)系統(tǒng)的水受軍團菌和其他多種細(xì)菌污染。本病的潛伏期為12～36h。此時期太短，難以用細(xì)菌的侵入及繁殖解釋?？赡転樗畠?nèi)多種細(xì)菌毒素所引起；或?qū)λ卸喾N微生物的一種免疫反應(yīng)。

　　病情急促和猛烈，若不及時醫(yī)治，會死於肺炎及其他并發(fā)癥。

　　軍團病最常見的并發(fā)癥是呼吸衰竭、休克以及急性腎臟衰竭和多器官衰竭。無例外地需要抗生素治療才能恢復(fù)，而且通常在數(shù)周或數(shù)月之后才能完全恢復(fù)。偶爾會出現(xiàn)嚴(yán)重漸進性肺炎或肺炎治療無效，在極少數(shù)情況下還可發(fā)生大腦后遺癥。

　　軍團病造成的死亡率取決于：疾病的嚴(yán)重程度、最初抗微生物治療的適宜性、感染軍團病的環(huán)境以及宿主因素(在發(fā)生抑制免疫反應(yīng)的病人中，疾病通常更為嚴(yán)重)。病例死亡率在不接受治療的呈現(xiàn)抑制免疫反應(yīng)的病人中可高達40–80％，通過適當(dāng)?shù)牟±芾聿⑷Q于臨床癥候和征兆的嚴(yán)重程度可減少到5–30％。對能夠形成免疫反應(yīng)者，死亡率通常在10-15％的范圍之內(nèi)。

　　此外還可并發(fā)腹膜和胰腺炎，肺梗死，腦水腫等。

　　1、飲水消毒，加氯或煮沸可殺滅本菌。

　　2、對于空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)予關(guān)閉，進行消毒清洗。對于供水系統(tǒng)、濕潤器材、噴霧器等進行衛(wèi)生管理。以控制暴發(fā)流行。

　　3、免疫菌苗正在研制中。

　　可通過預(yù)防措施處理軍團病造成的公共衛(wèi)生威脅。雖然不可能根除感染源，但可以顯著減少風(fēng)險。軍團病的預(yù)防依賴于對可能感染源的良好管理，包括定期清洗和消毒以及采用其它物理(溫度)或化學(xué)措施(生物殺滅劑)盡量減少生長。例如，可對冷卻塔定期進行清洗和消毒，并經(jīng)?；虿粩嗵砑由餁鐒?；在溫泉池中保持足夠水平的氯等生物殺滅劑，并至少每周完全排水一次，清洗整個系統(tǒng)；使冷熱水系統(tǒng)保持清潔，并使熱水保持在60攝氏度，冷水保持在20攝氏度以下，或者使用適當(dāng)?shù)纳餁鐒┻M行處理以限制生長。尤其在醫(yī)院、工業(yè)場所、旅館、休閑中心等采用這些控制措施，將極大地減少軍團菌染污的可能性并預(yù)防散發(fā)病例的發(fā)生。目前采用的方法為氯化法(1×10-6)或間歇性高氯化法(50×10-6)。但該法易腐蝕管道，具一旦將氯化程度降低，軍團菌又可重新被檢出，故理想的消毒措施，尚有待進一步研究。

　　軍團病患者白細(xì)胞總數(shù)在(10～20)×109/L之間，中性粒細(xì)胞比例增多，有核左移現(xiàn)象，血沉增快，尿檢查約10％有蛋白和顯微鏡血尿，少數(shù)患者有血肌酸酐和尿素氮升高，肝功能試驗檢查可有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，堿性磷酸酶，膽紅素升高，肌酸磷酸激酶(MM同工酶)升高亦不少見，低鈉血癥，低磷血癥亦可見，個別患者有肌球蛋白尿，腎衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血，腦脊液檢查常為陰性，少數(shù)有壓力增高，單核細(xì)胞升高至(25～100)×106/L，痰液和氣管內(nèi)吸取物革蘭染色僅見少量中性粒細(xì)胞而不能發(fā)現(xiàn)占優(yōu)勢的細(xì)菌，普通培養(yǎng)未能分離致病菌，特異診斷需要從臨床標(biāo)本中分離病原體，確認(rèn)病原菌或其抗原存在于組織或體液，以及特異抗體4倍以上的增長，軍團桿菌可從痰液，胸腔積液或肺組織以BCYE培養(yǎng)基分離。

　　血清學(xué)檢查

　　1、間接熒光抗體法。

　　2、直接熒光抗體法，可做早期診斷。

　　應(yīng)注意合理的營養(yǎng)及補充足夠的水分。飲食宜清淡、易消化，同時保證一定的優(yōu)質(zhì)蛋白。

　　伴有發(fā)熱者，給予流質(zhì)飲食(如牛乳、米湯、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等)，退熱后可加半流質(zhì)食物(如稀飯、面條、蛋糕之類的食品)，因為水分的蒸發(fā)比平時多，故必須補充適量的糖鹽水。

　　1、治療

　　體外藥物敏感度試驗表明軍團菌對多種抗菌劑敏感，包括紅霉素、利福平、氨基糖苷類抗生素、β內(nèi)酰胺類中的青霉素類、氯霉素、磺胺甲？唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲？唑)、多西環(huán)素和氟喹諾酮類等。但動物體內(nèi)實驗表明β內(nèi)酰胺類抗生素、氯霉素、四環(huán)素類及氨基糖苷類抗生素?zé)o效。臨床觀察表明，紅霉素為首選藥物。在一次暴發(fā)流行中，以紅霉素治療者病死率為5％，不用紅霉素而用其他抗菌劑者病死率為24％。紅霉素的治療效果較好，可能與其脂溶性及易于透入巨噬細(xì)胞有關(guān)。對病情重而不能口服者，推薦應(yīng)用紅霉素500～1000mg，1次/6h，靜脈滴注；兒童劑量為15mg/kg體重，1次/6h，靜脈滴注。療程至少2周。有膿腫形成時應(yīng)將療程延長。病情較輕者可用紅霉素0.5，4次/d，口服，療程2周。療程不足者可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。病情嚴(yán)重者可加用利福平治療，300mg～600mg，2次/d，口服。近年來大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中的羅紅霉素(300mg/次，2次/d)、阿奇霉素(500mg/次，1次/d)、克拉霉素(500mg/次，1次/12h)等組織濃度較紅霉素高，副作用則較輕，故可代替紅霉素?？赡艿钠渌咕鷦┻x擇為多西環(huán)素(100mg/次，2次/d，口服)、磺胺甲？唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲？唑)[以甲氧芐啶15mg/(kg·d)計算，分3次口服]以及環(huán)丙沙星(500mg/次，3次/d，口服)和左氧氟沙星(200mg/次，1次/12h，口服)。由于氟喹諾酮類藥物在實驗動物研究中較紅霉素更為有效，故應(yīng)繼續(xù)積累臨床用以治療軍團病的經(jīng)驗。青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素治療本病無效，故不宜應(yīng)用。一般在應(yīng)用有效抗菌劑后1～4天，癥狀開始好轉(zhuǎn)，寒戰(zhàn)、神志改變、肌痛等首先消失，體溫亦開始下降，恢復(fù)至正常約需時1周。肺部浸潤的吸收則更為緩慢。支持療法對重癥患者極為重要，尤其是有呼吸衰竭、休克或急性腎衰竭時。呼吸器輔助呼吸、體液的補充、血管活性藥物以及透析等均應(yīng)按病情需要而及時應(yīng)用。

　　2、預(yù)后

　　未經(jīng)適當(dāng)治療的病例，本病病死率一般為15％～20％，多死于呼吸衰竭。并發(fā)急性腎衰竭時，病死率上升為53％。醫(yī)院內(nèi)感染的病死率可達60％。經(jīng)特殊治療者，病死率為5％左右。有效的早期治療預(yù)后良好。痊愈者除少數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的可遺留輕微失語和遺忘外，可完全恢復(fù)。