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一、發(fā)病原因

肝血管肉瘤是一種間質(zhì)性腫瘤，惡性程度很高。多數(shù)患者病因不明，F(xiàn)olk等調(diào)查168例，其中75％的病例原因不明。近年來(lái)國(guó)外報(bào)道一些與化學(xué)物質(zhì)有關(guān)的肝血管肉瘤，因此受到人們的關(guān)注，認(rèn)為與接觸氯乙烯有關(guān)，美國(guó)一個(gè)氯乙烯廠1183名工人中有7例發(fā)生肝血管肉瘤，平均潛伏期為17年。少數(shù)還可發(fā)生于服用合成類固醇、雌激素及避孕藥后，其潛伏期在10年以上。

氯乙烯是聚乙烯制造過(guò)程產(chǎn)生的氣體，氯乙烯受內(nèi)質(zhì)網(wǎng)酶的作用轉(zhuǎn)化為致突變和致癌的代謝產(chǎn)物，然后再與DNA共價(jià)結(jié)合，實(shí)驗(yàn)表明讓大鼠或人長(zhǎng)期接觸氯乙烯能誘發(fā)肝血管肉瘤。飲水含無(wú)機(jī)砷，葡萄園內(nèi)使用無(wú)機(jī)砷及硫酸銅等殺蟲劑，長(zhǎng)期接觸可發(fā)生肝血管肉瘤。廣島原子彈爆炸及鐳錠外照射治療乳癌分別在36年及3年后各發(fā)生血管肉瘤1例。該病也見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用亞砷酸鉀治療牛皮癬的患者。引起肝血管肉瘤的其他物質(zhì)有鐳、無(wú)機(jī)銅和單胺氧化酶抑制劑。亦有特發(fā)性血色病發(fā)生血管肉瘤的報(bào)道。人類肝血管肉瘤發(fā)病有關(guān)的因素。

二、發(fā)病機(jī)制

肝血管肉瘤的演變過(guò)程可能有下列5個(gè)主要途徑：①肝小葉竇內(nèi)皮細(xì)胞從非典型增生到間變細(xì)胞增生；②肝細(xì)胞初期增生，隨之萎縮和消失；③竇周間隙纖維組織增生；④進(jìn)行性竇擴(kuò)張到血腫形成；⑤竇壁細(xì)胞和匯管區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)轉(zhuǎn)化為肉瘤細(xì)胞。

1、大體檢查：血管肉瘤往往呈多中心性發(fā)生，多累及兩個(gè)肝葉。其肉眼觀特征是許多充滿血液的囊，直徑可達(dá)1～15cm，5cm者多見(jiàn)。腫瘤多為單個(gè)圓形，實(shí)體瘤生長(zhǎng)大小不等，表面呈多結(jié)節(jié)狀，界限清楚，但無(wú)包膜。較大的腫塊呈海綿狀，最大的重達(dá)3kg，可伴有血栓形成和繼發(fā)壞死。切面為灰白或棕黃膠凍狀發(fā)亮組織與出血、壞死灶交錯(cuò)排列，瘤體內(nèi)可見(jiàn)充滿不凝血液的大腔隙。在接觸膠質(zhì)二氧化釷或氯乙烯的病例中還常見(jiàn)有網(wǎng)織狀纖維化，脾臟腫大，但合并肝硬化者少見(jiàn)。

2、病理組織學(xué)檢查：腫瘤由紡錘狀或不規(guī)則形狀的惡性內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，其邊界不清。細(xì)胞質(zhì)嗜酸性、核深染，形態(tài)狹長(zhǎng)或不規(guī)則，胞核核仁可大可小，同樣嗜酸性。亦可見(jiàn)大而異形的細(xì)胞核以及多核細(xì)胞，核分裂象常見(jiàn)。薄壁靜脈散布于腫瘤內(nèi)，約半數(shù)病例見(jiàn)有造血細(xì)胞灶。免疫組織學(xué)檢查可見(jiàn)瘤細(xì)胞中存在有Ⅷ因子相關(guān)抗原。腫瘤細(xì)胞沿著原有血管腔增殖，肝終端小靜脈和門靜脈分支亦顯示增殖。腫瘤細(xì)胞在肝血竇內(nèi)增殖可導(dǎo)致進(jìn)行的肝細(xì)胞萎縮，肝板斷裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。腔壁粗糙不平，內(nèi)壁襯以腫瘤組織細(xì)胞，有時(shí)為息肉樣或乳頭狀突出物，腔內(nèi)充滿凝血塊和腫瘤細(xì)片。腫瘤侵及肝終端小靜脈和門靜脈分支可導(dǎo)致這些血管的堵塞，此可解釋為何腫瘤常易發(fā)生出血、梗死和壞死。有時(shí)腫瘤細(xì)胞密聚成小結(jié)節(jié)狀實(shí)性團(tuán)塊，類似纖維肉瘤。

應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞中Ⅷ因子相關(guān)抗原呈陽(yáng)性。

在大多數(shù)病例中腫瘤可侵犯門靜脈或中央靜脈，這種情況多發(fā)生于腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，但亦可發(fā)生在遠(yuǎn)處的肝小葉，骨髓外造血灶常見(jiàn)?？梢蛭⒀苋苎载氀^發(fā)鐵質(zhì)沉著，在膠質(zhì)二氧化釷誘發(fā)的肝血管肉瘤中，容易見(jiàn)到膠質(zhì)二氧化釷沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)或游離于匯管區(qū)、Glisson鞘膜或肝終端小靜脈壁內(nèi)。該沉積物無(wú)色、可折光，HE染色沉積物通常呈粉紅和棕黃色。放射自顯影可顯示二氧化釷發(fā)出的α射線，表現(xiàn)為短的點(diǎn)狀軌跡。能量分散X射線微量分析亦可測(cè)出釷元素。由二氧化釷、砷或氯乙烯引起的血管肉瘤，在非腫瘤組織中往往有肝硬化和纖維化。約1/3患者有特發(fā)性肝硬化，由明確致病因子引起的腫瘤與特發(fā)性腫瘤之間無(wú)形態(tài)學(xué)上的差別。

本病約25％合并肝硬化。腫瘤破裂可致血腹。肝血管肉瘤易并發(fā)腹腔內(nèi)和胃腸道出血，因腫瘤內(nèi)存在分流可并發(fā)充血性心力衰竭。肝血管肉瘤患者由于血小板在腫瘤內(nèi)積聚往往有血小板減少及凝血異常。血小板在腫瘤內(nèi)大量消耗，可引起彌散性血管內(nèi)凝血伴繼發(fā)性纖維蛋白溶解和由于紅細(xì)胞在腫瘤血循環(huán)內(nèi)破裂引起微血管病性溶血性貧血。

一、癥狀

開(kāi)始的主要癥狀是腹部疼痛或不適，其他常見(jiàn)的主訴有腹脹，迅速進(jìn)展的肝衰竭，衰弱，食欲不振，體重減輕，起病方式有以下幾種：

1、半數(shù)以上為不明原因的肝大，伴有一些消化道癥狀，以肝大，腹痛，腹部不適，乏力，惡心，食欲差，體重減輕，偶爾嘔吐和發(fā)熱等為主要癥狀，病程進(jìn)展較快，晚期可有黃疸，腹水，腹水呈淡血性。

2、腫瘤破裂導(dǎo)致血腹引起急腹癥的癥狀和與體征。

3、少數(shù)患者可有脾腫大，伴或不伴全血細(xì)胞減少。

4、常有肝外轉(zhuǎn)移，多為血行播散，可有轉(zhuǎn)移至肺，胰，脾，腎和腎上腺或骨骼等的癥狀和體征，以肺轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，癥狀持續(xù)1周至6個(gè)月，有的持續(xù)2年。

肝臟腫大，表面有結(jié)節(jié)，在部分患者肝臟表面可觸及腫塊，多數(shù)有觸痛，肝臟表面有時(shí)可聞及動(dòng)脈雜音，脾可腫大，腹水少見(jiàn)，但可呈血性腹水，病人往往伴有黃疸。

二、體征

無(wú)特異性，有氯乙烯接觸史，常有白細(xì)胞，血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能異常，ALP升高，高膽紅素血癥，X線，CT，肝核素掃描發(fā)現(xiàn)肝占位和充盈缺損等變異，Burston提出3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考：

1、病理形態(tài)似庫(kù)普弗細(xì)胞。

2、有血管形成傾向。

3、有吞噬現(xiàn)象，診斷主要以肝活組織病理檢查最為可靠。

在生活飲食應(yīng)注意很多具體如下：

1、忌煙、酒；

2、忌暴飲暴食、油膩食物，

3、忌鹽腌、煙熏、火烤和油炸的食物，特別是烤糊焦化了食物；

4、忌蔥、蒜、花椒、辣椒、桂皮等辛辣刺激性食物；

5、忌霉變、腌醋食物，如霉花生、霉黃豆、咸魚、腌菜等；忌多骨剌、粗糙堅(jiān)硬、粘滯不易消化及含粗纖維食物；

6、忌味重、過(guò)酸、過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)冷食物。肝血管瘤的飲食有這些禁忌，

7、平時(shí)注意鍛煉身體，如見(jiàn)腹內(nèi)有積塊、身體消瘦、倦怠乏力等癥狀應(yīng)早期檢查，及時(shí)治療。

1、血象檢查：可有貧血，微血管病性溶血性貧血，白細(xì)胞增多(65％)或白細(xì)胞減少(25％)，血小板減少(62％)。

2、肝功能檢查：約2/3的病人有肝功能異常：一組病例磺溴酞鈉潴留試驗(yàn)(BSP)陽(yáng)性者占100％，ALP升高占85％，高膽紅素血癥60％，部分病人有ALT升高。約50％患者伴有輕中度的轉(zhuǎn)氨酶升高。

3、彌漫性血管內(nèi)凝血：為本病少見(jiàn)的并發(fā)癥，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)占72％。

4、p53基因：Smith報(bào)道，對(duì)長(zhǎng)期接觸氯乙烯發(fā)生肝血管肉瘤225例患者血清中可檢出p53抑癌基因產(chǎn)物的突變，由此提出p53基因可作為肝血管肉瘤高危人群的監(jiān)控指標(biāo)之一。

5、X線檢查：部分患者胸部X線片可示橫膈抬高或其他一些少見(jiàn)征象，如右側(cè)胸腔積液，肺不張或胸膜腫塊，在與膠質(zhì)二氧化釷有關(guān)的血管肉瘤病例中，腹部平片可發(fā)現(xiàn)不透光的肝，脾和腹腔淋巴結(jié)陰影。

6、CT掃描：大部分病例肝臟CT掃描都有異常發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)不勻質(zhì)低密度占位病變及腫瘤破裂影像，增強(qiáng)明顯可見(jiàn)鈣化。

7、肝血管造影：肝動(dòng)脈造影能為該病的診斷提供有價(jià)值的資料，發(fā)現(xiàn)異常血管形態(tài)，腫瘤周邊部持續(xù)染色和中央放射狀透光區(qū)，都高度提示肝血管肉瘤。

1、忌煙、酒；

2、忌暴飲暴食、油膩食物，

3、忌鹽腌、煙熏、火烤和油炸的食物，特別是烤糊焦化了食物；

4、忌蔥、蒜、花椒、辣椒、桂皮等辛辣刺激性食物；

5、忌霉變、腌醋食物，如霉花生、霉黃豆、咸魚、腌菜等；忌多骨剌、粗糙堅(jiān)硬、粘滯不易消化及含粗纖維食物；

6、忌味重、過(guò)酸、過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)冷食物。肝血管瘤的飲食有這些禁忌，

7、平時(shí)注意鍛煉身體，如見(jiàn)腹內(nèi)有積塊、身體消瘦、倦怠乏力等癥狀應(yīng)早期檢查，及時(shí)治療。

1、治療

局限性結(jié)節(jié)不伴有肝硬化者，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)切除，術(shù)后配合化療和/或放療。肝血管肉瘤的治療并不令人滿意，由于病人就診時(shí)往往已屬晚期，不能進(jìn)行手術(shù)治療。治療可采用氟尿嘧啶(5-Fu)、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、多柔比星(阿霉素)行化療和/或放療，可延長(zhǎng)生存期。如發(fā)生腫瘤破裂出血可考慮行選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)或外科手術(shù)止血。出現(xiàn)血小板減少時(shí)可輸注血小板或冷沉淀等。有條件者可行肝移植。

2、預(yù)后

肝血管肉瘤生長(zhǎng)迅速，惡性度高，病程發(fā)展快，腫瘤切除機(jī)會(huì)少，50％病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，未治療的病人，大多數(shù)于6～12個(gè)月內(nèi)死亡，死因常為惡病質(zhì)或肝功能衰竭，亦可死于腫瘤破裂。

由于早期診斷困難，即使手術(shù)后，生存期一般也僅為1～3年。