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　　一、發(fā)病原因

　　有關(guān)宮頸癌的流行因素國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行了大量研究，如婚產(chǎn)因素、宮頸糜爛、包皮垢等。近年來(lái)則集中于性行為、性傳播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：

　　1、性行為：初次性交年齡過(guò)早、多個(gè)性伴侶及男性伴侶的性行為，都被認(rèn)為和宮頸癌的發(fā)生相關(guān)。認(rèn)為這與青春期宮頸處于扁平上皮化生時(shí)期，對(duì)致癌物較為敏感有關(guān)。

　　50多年前人們就發(fā)現(xiàn)在修女中宮頸癌極罕見(jiàn)。繼之許多研究指出婚產(chǎn)情況及性混亂，如初次性交過(guò)早、多個(gè)性伴侶和宮頸癌密切相關(guān)。20世紀(jì)70年代有報(bào)道宮頸癌的死亡率和淋病的發(fā)病率之間有關(guān)，因而認(rèn)為宮頸癌大多是由性傳播疾病感染所引起的。在這些性因素中和宮頸癌關(guān)系最恒定的是性伴侶數(shù)（表1），表中列舉的是病例對(duì)照研究結(jié)果。研究結(jié)果指出宮頸癌婦女較對(duì)照組婦女有更多的性伴侶，且患病的危險(xiǎn)性直接與性伴侶數(shù)成正比。有≥10個(gè)性伴侶者較≤1個(gè)性伴侶者的相對(duì)危險(xiǎn)性高3倍以上。事實(shí)說(shuō)明多個(gè)性伴侶與CIN及宮頸癌均有明顯的相關(guān)性，但與前者的相關(guān)性更明顯。Slattery曾在一項(xiàng)研究中推算，性伴侶數(shù)≥10個(gè)者在宮頸癌新病例中占36％。當(dāng)性伴侶數(shù)≥6個(gè)且初次性交年齡在15歲以前時(shí)，則患宮頸癌的危險(xiǎn)性上升5～10倍以上。

　　流行病學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)初次性交年齡為16歲者，其相對(duì)危險(xiǎn)性為20歲以上的兩倍（表2）。有學(xué)者指出初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上者的患病率高13。3倍。Biswas（1997）報(bào)道初次性交年齡在12歲以下和≥18歲者相比，OR值為3。5，且與宮頸癌的關(guān)系不依賴其他因素而獨(dú)立存在。

　　性關(guān)系的特征可能也影響宮頸癌的危險(xiǎn)性。一些學(xué)者對(duì)不同年齡階段的性伴侶數(shù)也進(jìn)行了分析。Brinton（1987）及Herrero（1990）未發(fā)現(xiàn)20歲前的性伴侶數(shù)比終生性伴侶具有更多的意義，但Peter（1986）發(fā)現(xiàn)終生性伴侶的作用可全部歸于20歲前多個(gè)性伴侶的作用，他還發(fā)現(xiàn)月經(jīng)初潮及初次性交間隔時(shí)間短可提高危險(xiǎn)性，較初次性交過(guò)早的單獨(dú)作用還強(qiáng)，但后人未能證實(shí)。穩(wěn)定的性伴侶（時(shí)間≥3個(gè)月），較不穩(wěn)定的性伴侶對(duì)宮頸癌危險(xiǎn)的相關(guān)性更大（Brinton，1987；Herrero，1990）。這個(gè)現(xiàn)象提示，可能需要更長(zhǎng)期地、重復(fù)地接觸攜帶性傳播疾病的性伴侶，其危險(xiǎn)性才增加。Herrero（1990）發(fā)現(xiàn)進(jìn)行肛門性交者患宮頸癌的危險(xiǎn)性亦增加，此種相關(guān)性是真實(shí)的還是僅僅反映了雙方性行為的其他方面，還是與性衛(wèi)生有關(guān)還不清楚。

　　2、人乳頭瘤病毒感染：人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查及臨床資料分析顯示，在目前發(fā)現(xiàn)的80余種HPV型別中約有30余型與性生殖道病變有關(guān)。

　　根據(jù)HPV致病力的大小及不同CIN和宮頸癌組織中HPV感染的分布情況，HPV分為高危型和低危型兩大類。低危型多導(dǎo)致低度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINI）及扁平疣類病變，主要有HPV6，11，30，39，42，43及44。高危型主要導(dǎo)致CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌的發(fā)生，主要有HPV16，18，31，33，35，45，、52，56等。表3中所示與正常宮頸及CIN相比，宮頸浸潤(rùn)癌中HPV16及18型的陽(yáng)性率最高，CIN次之。而HPV6/11型則多見(jiàn)于CIN中。HPV16、18型在CINⅡ、Ⅲ級(jí)中較常見(jiàn)，而HPV6，11型則在CINⅠ級(jí)中多見(jiàn)。HPV各亞型在宮頸浸潤(rùn)癌中的分布如表4，以16型最多見(jiàn)，其次為18型，45，31，33型占2％～5％。另有研究指出，宮頸腺癌中以HPV18型最常見(jiàn)，而與鱗癌關(guān)系最大的是HPV16型。

　　生殖道HPV感染主要通過(guò)性傳播，在性行為活躍的年輕女性中最常見(jiàn)，感染高峰年齡范圍為18～30歲。作為一種常見(jiàn)的性傳播疾病，HPV感染多為短暫性。大多數(shù)研究報(bào)道宮頸HPV感染的自然清除時(shí)間在7～12個(gè)月左右，只有少部分為持續(xù)感染。許多研究顯示，持續(xù)性高危型HPV感染是發(fā)生宮頸病變的必要條件。有報(bào)道稱，高危型HPV的持續(xù)性感染者患CINⅢ的風(fēng)險(xiǎn)增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨后的2年內(nèi)發(fā)生HGSIL（包括CINⅡ和CINⅢ）的可能性很小，隨診中細(xì)胞學(xué)結(jié)果也由輕度或交界性異常轉(zhuǎn)歸為正常。

　　Dalstein等（2003）報(bào)道了一項(xiàng)對(duì)781名宮頸細(xì)胞學(xué)為正常/ASCUS/LSIL的婦女的前瞻性研究。作者對(duì)這781名婦女應(yīng)用第二代雜交捕獲法（HCⅡ）進(jìn)行了高危型HPV（HR-IPV）檢測(cè)，然后每6個(gè)月隨訪1次，平均隨訪22個(gè)月。結(jié)果顯示高危型HPV陽(yáng)性患者平均感染時(shí)間為7。5個(gè)月（3～42個(gè)月），大于50％的感染者在7。5個(gè)月內(nèi)清除。與高危型HPV陰性者相比，HPV短暫感染和持續(xù)感染者發(fā)生宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS和SlL的可能性大，其相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分別為2。38和9。13，所有進(jìn)展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持續(xù)感染者。同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)，與高危型HPV陰性者相比，高危型HPV低度到中度病毒負(fù)荷者和高度病毒負(fù)荷者更易發(fā)生宮頸細(xì)胞學(xué)異常，其相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分別為1。65和8。66。

　　Schlecht等（2001）年報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性HPV持續(xù)性感染的研究結(jié)果。該研究自1993～2000年對(duì)1611名婦女進(jìn)行了HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，第1年每4個(gè)月1次，隨后每年2次，將初始連續(xù)兩次HPV-DNA陽(yáng)性定義為持續(xù)感染。結(jié)果顯示與HPV陰性的患者相比，HPV16或18型持續(xù)感染患者發(fā)生SIL的相對(duì)危險(xiǎn)度為8。68（95％CI，5。9～17。6）；和高危型HPV陰性者相比，任何高危型HPV持續(xù)感染發(fā)生SIL的相對(duì)危險(xiǎn)度為10。17，而發(fā)生HSIL的相對(duì)危險(xiǎn)度為11。6。

　　近30年生殖道HPV感染的發(fā)病率明顯升高，在1950～1978年間美國(guó)Rockester地區(qū)HPV感染的發(fā)病率上升了8倍，1978年為106/10萬(wàn)（Chuang，1984）。1966～1984年間在美國(guó)因濕疣而就診者上升了4。5倍。

　　我國(guó)6省市不同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用核酸雜交法檢測(cè)宮頸癌組織中HPV16型DNA的陽(yáng)性率為36％～64％。高發(fā)區(qū)山西省為64％，低發(fā)區(qū)四川省為36％。兩地間HPV16的檢出率有明顯差異（章文華，1987）。司靜懿等（1992）對(duì)宮頸癌高發(fā)區(qū)新疆、華北，中發(fā)區(qū)湖北、黑龍江，低發(fā)區(qū)貴州的調(diào)查結(jié)果顯示，宮頸癌中HPV16型陽(yáng)性率平均為60。4％，且各地宮頸癌中HPV16陽(yáng)性率差異明顯，并與各地宮頸癌的死亡率水平一致。如新疆高達(dá)77％（死亡率為15。78/10萬(wàn)），而貴州則為45％（死亡率為4。92/10萬(wàn)）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)新疆農(nóng)村宮頸癌HPV16陽(yáng)性率為88％，明顯高于城市（66％）。

　　在幾組病例-對(duì)照研究中，均顯示HPV感染和CIN及宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。在拉丁美洲四個(gè)國(guó)家進(jìn)行的一組大的病例-對(duì)照研究，包括759例宮頸浸潤(rùn)癌及1467例對(duì)照，用FISH法對(duì)HPV6/11、16/18進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果說(shuō)明HPV16/18和宮頸癌間有明顯的相關(guān)性。當(dāng)HPV6/11及HPV16/18均呈陽(yáng)性時(shí)其相對(duì)危險(xiǎn)性最高，另外還觀察到性行為及HPV感染的作用均不依賴其他因素而獨(dú)立存在（Reeves，1989）。

　　美國(guó)的兩組病例-對(duì)照研究（Manos，1991；Morrison，1991）也都說(shuō)明，HPV感染與CINⅠ～Ⅲ級(jí)均有很強(qiáng)的相關(guān)性。當(dāng)多種型別的HPV感染同時(shí)存在時(shí)則危險(xiǎn)性更高，在調(diào)整了HPV感染因素后，兩組中的初次性交過(guò)早、多個(gè)性伴侶、口服避孕藥及吸煙等因素的相關(guān)性消失或明顯下降。Eileen2003年綜述文獻(xiàn)認(rèn)為，生殖道HPV感染中存在不同類型的HPV多重感染，多重感染率可以達(dá)39％，并且多重感染與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。在大約11。8％的細(xì)胞學(xué)為正?；蛞饬x不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）的女性和35。4％輕到中度不典型增生的女性中，可以見(jiàn)到多重感染，并且其中至少有1種為高危型HPV。

　　Schellekens等在74例宮頸癌樣本中檢測(cè)12種HPV-DNA，HPV感染率為96％，14。1％為2～3種HPV感染，其中至少有1種為高危型HPV，同時(shí)發(fā)現(xiàn)多重感染在腺鱗癌中較在鱗癌和腺癌中明顯多見(jiàn)（P=0。014）。

　　Morrison（1991）還指出根據(jù)雜交信號(hào)的強(qiáng)度推測(cè)病毒負(fù)荷增加時(shí)危險(xiǎn)性也增加，二者間呈具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的劑量效應(yīng)關(guān)系。Munonz等（1992）近年在哥倫比亞及西班牙的病例-對(duì)照研究中用三種不同的雜交法檢測(cè)HPV-DNA，在兩國(guó)中均顯示HPV與宮頸癌間有很強(qiáng)的相關(guān)性，并觀察到病毒負(fù)荷增加時(shí)宮頸癌的危險(xiǎn)性亦上升。Josefssonzai等2000年報(bào)道了對(duì)478例宮頸原位癌和608例正常對(duì)照應(yīng)用PCR技術(shù)進(jìn)行HPV16病毒負(fù)荷測(cè)定的結(jié)果。他們根據(jù)病毒負(fù)荷由低到高將患者分為五組，與HPV16陰性者相比，發(fā)生宮頸原位癌的OR值從病毒負(fù)荷低水平組到高水平組逐漸上升，分別為2。0，4。4，8。1，18。7，68。8。Ho等在1999年對(duì)100名女性進(jìn)行隨訪，前3個(gè)月每6周隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，共15個(gè)月，將連續(xù)兩次HPV陽(yáng)性定義為持續(xù)感染。HPV持續(xù)性感染與SIL的持續(xù)存在相關(guān)，其OR值為3。91（95％CI，1。58～9。65），而持續(xù)性高病毒負(fù)荷的OR為4。97（95％CI，1。45～17。02）。在調(diào)整了HPV因素后，口服避孕藥、初次性交過(guò)早及教育水平低下仍與宮頸癌密切相關(guān)。

　　隊(duì)列研究是確定HPV和宮頸癌自然關(guān)系的理想方法。Campion（1986）對(duì)100例CIN婦女長(zhǎng)期觀察2年，每間隔8個(gè)月用FISH法檢測(cè)HPV-DNA，結(jié)果HPV16/18陽(yáng)性者56％發(fā)展為CINⅢ，而HPV6陽(yáng)性者僅為20％。Schneider（1987）也有相似的報(bào)告，有趣的是3例宮頸CINⅠ～Ⅱ伴HPV16/18感染者，在其性伴侶去除了伴有HPV16型感染之后，她們的病變也消失了。芬蘭對(duì)530例宮頸HPV陽(yáng)性婦女平均隨訪60個(gè)月，以細(xì)胞異型性HPV型別作為病情惡化的觀察指標(biāo)，其結(jié)果說(shuō)明HPV16型較其他型別更易誘導(dǎo)CIN的惡化（HPV16型有45％惡化，HPV18型為27％，HPV6/11各為0及13％）（Syranen，1990）。Murthy（1990）的研究結(jié)果指出63例由CIN進(jìn)展為CIS的婦女，在診斷為CIS的活檢標(biāo)本中HPV16/18陽(yáng)性率為68。3％，而在44例無(wú)進(jìn)展的CIN婦女中，在隨訪結(jié)束時(shí)HPV16/18陽(yáng)性率為27。3％，OR為5。9，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所腫瘤醫(yī)院在宮頸癌高發(fā)區(qū)山西省襄垣縣的調(diào)查研究顯示，生殖道感染高危型HPV是當(dāng)?shù)貗D女宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)年齡為35～45歲1997例已婚婦女的調(diào)查研究，其中宮頸癌12例，CINⅢ31例，CINⅡ43例，CINⅠ127例。宮頸浸潤(rùn)癌和CINⅢHPV的感染率均為100％（12/12，31/31），CINⅡ?yàn)?5。3％（41/43），CINⅠ為61。4％（78/127），正常人群為14。2％（253/1784）。Bosch和Manos等通過(guò)收集來(lái)自22個(gè)國(guó)家的1008份宮頸癌活檢標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)93％的腫瘤中可以檢測(cè)到HPV-DNA，而且各國(guó)之間無(wú)顯著差異（BoschFX，1995）。新近Manos等（WalboomersJM，1999）又重新分析了該研究中HPV陰性的病例，結(jié)合先前的數(shù)據(jù)，排除樣本量不足的因素，發(fā)現(xiàn)在世界范圍內(nèi)宮頸癌的HPV檢出率達(dá)99。7％。

　　綜上所述，HPV與宮頸癌的病因關(guān)系可概括如下：①上述幾組研究說(shuō)明二者的相關(guān)性是強(qiáng)的，且為一致的；②其相關(guān)性主要表現(xiàn)在與少數(shù)特殊型別的病毒，即高危型病毒。

　　3、月經(jīng)及分娩因素：有關(guān)初潮年齡、絕經(jīng)年齡及衛(wèi)生因素與宮頸癌的關(guān)系很少報(bào)道，Zhang等（1989）指出在農(nóng)村（靖安縣）衛(wèi)生不良（不洗外陰等）以及月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)的婦女，宮頸癌的危險(xiǎn)明顯升高；另一組調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)經(jīng)期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良，在病例組及對(duì)照組間的RR為2。27（廖彩森，1986），有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，越來(lái)越多的事實(shí)說(shuō)明多產(chǎn)和宮頸癌密切相關(guān)。我國(guó)許多省市報(bào)道分娩1～3次患病率最低（110。38/10萬(wàn)），4～6次漸高（192。36/10萬(wàn)），7次以上明顯增高（377。52/10萬(wàn)）（楊大望，1985）。Brinton（1989）在拉丁美洲的調(diào)查，在調(diào)整了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及性因素后發(fā)現(xiàn)，在宮頸浸潤(rùn)癌中分娩≥12胎的比分娩0～1胎者的危險(xiǎn)性高4倍。Wang（1996）報(bào)道，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)1991～1994年資料顯示，陰道分娩≥4次者較≤1者的患病危險(xiǎn)性增加2倍。此相關(guān)性可能為分娩對(duì)宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)的作用。此外還發(fā)現(xiàn)妊娠婦女HPV的檢出率很高，很可能是妊娠期免疫功能低下促使病毒的活性增高所致。

　　4、男性性行為及有關(guān)因素：一些研究說(shuō)明男性性行為與宮頸癌關(guān)系密切。一些學(xué)者對(duì)比了宮頸癌及健康婦女配偶的性行為及其他行為方面的特點(diǎn)，以研究男性在宮頸癌發(fā)病中的作用。所有這些研究均得出了一致的結(jié)論：即宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)較對(duì)照組配偶的性伴侶數(shù)為多。研究還指出宮頸癌患者的配偶大多有各種性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器皰疹，而配偶經(jīng)常用避孕套的婦女則宮頸癌危險(xiǎn)性低。對(duì)靖安縣415例宮頸癌的隊(duì)列研究結(jié)果表明，隨著初次性交年齡的提前、本人及丈夫婚外性伴侶的增加，宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性亦上升，丈夫有兩個(gè)婚外性伴侶者，其妻子宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性上升5倍，306對(duì)配對(duì)調(diào)查（廖彩森，1986）也說(shuō)明本人及配偶性混亂不論在配對(duì)調(diào)查中或高、低發(fā)區(qū)正常人群的對(duì)比調(diào)查中，病例組均高于對(duì)照組，高發(fā)區(qū)高于低發(fā)區(qū)。

　　一些學(xué)者又進(jìn)一步研究了宮頸癌的危險(xiǎn)度和配偶性行為類型的關(guān)系。在歐洲、泰國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一些研究者發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的高度危險(xiǎn)性和其配偶嫖娼的次數(shù)有關(guān)（Buckley，1981；Kjaer，1991；Wang，1996）。Reeves及Quiroz（1987）報(bào)道，在拉丁美洲男性配偶嫖娼可以影響性病的流行，因此在高發(fā)區(qū)更重要的是調(diào)查上述性行為的情況，最具說(shuō)服力的證據(jù)是一夫一妻制的婦女患宮頸癌的危險(xiǎn)性和她丈夫的性伴侶數(shù)直接相關(guān)（Buckley，1981）。Skegg（1982）認(rèn)為傳統(tǒng)上婚前保持貞操的婦女（印尼穆斯林）宮頸癌的發(fā)病率很高，這是因?yàn)槠湔煞蜴捂蕉鴮⒅掳┮蜃觽鹘o了這些婦女所致。男性生殖器HPV感染與其配偶患宮頸癌的危險(xiǎn)亦密切相關(guān)。Barrasso等（1987）用陰道鏡檢查了294例患宮頸扁平濕疣及186例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的男性伴侶480例，其中64％的男性生殖器有尖銳濕疣及丘疹。宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的性伴侶中32。8％（61例）亦同時(shí)有陰莖上皮內(nèi)瘤變，而扁平疣患者的性伴侶中則僅有1。4％（4例）。60例陰莖丘疹患者中60％（36例）檢測(cè)出HPV-DNA序列，幾乎全部陰莖上皮內(nèi)瘤變中均發(fā)現(xiàn)HPV16及33型，而HPV6，11及42型則只存在于濕疣中。上述事實(shí)亦支持宮頸癌及其癌前病變和其男性性伴HPV感染相關(guān)的看法。

　　男性陰莖癌對(duì)其配偶患宮頸癌的影響亦有不少報(bào)道。在20世紀(jì)70年代死亡回顧調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩種癌癥在地理分布上的一致性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有非常顯著的意義（P

　　男性包皮環(huán)切術(shù)與宮頸癌的關(guān)系尚無(wú)明確結(jié)論，有的學(xué)者統(tǒng)計(jì)，包皮環(huán)切者的妻子患宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性極低（RR0。3）。

　　5、吸煙：吸煙可能是宮頸癌的發(fā)病因素之一。不同的流行病學(xué)調(diào)查均顯示，吸煙者中浸潤(rùn)前癌及浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性均增加。在控制了其他各種因素后，發(fā)現(xiàn)吸煙的影響仍然存在。大多數(shù)研究中吸煙者宮頸癌的危險(xiǎn)性增加2倍，高?；颊叨酁殚L(zhǎng)期大量吸煙者，并提示有可能產(chǎn)生晚期效應(yīng)。認(rèn)為吸煙的效應(yīng)只表現(xiàn)在鱗癌患者，而與腺癌或腺鱗癌無(wú)關(guān)。在對(duì)吸煙者宮頸黏液的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，吸煙引起的尼古丁及可鐵寧（cotinine）含量很高。有研究表明吸煙年限、每天吸煙量及初始吸煙年齡均與宮頸癌相關(guān)。雖然應(yīng)考慮到吸煙對(duì)機(jī)體免疫的抑制作用，但也應(yīng)考慮到其生物作用，尤其是吸煙加強(qiáng)了感染因素包括HPV的效應(yīng)，ZurHausen（1982）認(rèn)為吸煙對(duì)HPV的促癌作用需進(jìn)一步研究。

　　6、避孕方法：口服避孕藥和宮頸癌危險(xiǎn)度的關(guān)系受多種因素的影響，尤其是性行為的影響。大多數(shù)研究在考慮到有關(guān)因素作用后，證明其危險(xiǎn)性仍然增加?？诜茉兴帯?年者，危險(xiǎn)性增加2倍。一些研究指出口服避孕藥者發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)性較高，這與描述性調(diào)查中顯示在年輕婦女中腺癌發(fā)病率增加是一致的。應(yīng)用屏障避孕法（子宮帽、避孕套）者宮頸癌的危險(xiǎn)性很低，推測(cè)很可能是由于減少了接觸感染的機(jī)會(huì)，子宮帽的保護(hù)作用可能部分是由于同時(shí)應(yīng)用了具有抗病毒作用的精子殺滅劑。

　　7、皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）及其他：HSV-Ⅱ是最早被認(rèn)為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒。國(guó)內(nèi)一些單位采用多種方法進(jìn)行了HSV-Ⅱ與宮頸癌的血清流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者中HSV-Ⅱ抗體陽(yáng)性率高達(dá)80％以上，而對(duì)照組則僅為14。14％～57。14％，其抗原陽(yáng)性率也遠(yuǎn)較正常對(duì)照及慢性宮頸炎者為高。應(yīng)用核酸原位雜交及HSV-ⅡDNA探針檢測(cè)，亦發(fā)現(xiàn)宮頸癌組織中HSV-ⅡDNA相關(guān)序列遠(yuǎn)較正常宮頸組織為高。此外，湖北、湖南、江西、北京等地均從宮頸癌患者宮頸刮取物中分離出HSV-Ⅱ病毒顆粒，經(jīng)鑒定大多為HSV-Ⅱ型。有學(xué)者將分離的病毒株進(jìn)行細(xì)胞轉(zhuǎn)化及小鼠誘發(fā)宮頸癌的研究，均獲陽(yáng)性結(jié)果。以PAP法進(jìn)行城市及山區(qū)（高發(fā)區(qū)）人群及宮頸癌患者宮頸脫落細(xì)胞HSV-Ⅱ抗原及血清學(xué)檢測(cè)，證明山區(qū)HSV-Ⅱ感染率高，且山區(qū)宮頸癌及癌前病變的HSV-Ⅱ抗原陽(yáng)性率較當(dāng)?shù)卣Ｈ烁?，說(shuō)明宮頸癌在HSV-Ⅱ流行地區(qū)的發(fā)病率高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)HSV-Ⅱ的抗體滴度在高發(fā)區(qū)明顯高于城市，同時(shí)男性血清HSV-Ⅱ抗體滴度的幾何均值兩地亦有明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)，血清HSV-Ⅱ抗體水平和宮頸癌的死亡率明顯相關(guān)。

　　國(guó)外一些研究也觀察到HSV-Ⅱ抗體陽(yáng)性的婦女中，CIN、CIS及浸潤(rùn)癌均較正常婦女為高，且HSV-Ⅱ與宮頸浸潤(rùn)癌的相關(guān)性較CIN為強(qiáng)。美國(guó)的兩組研究（Graham，1982；Thomas，1978）在調(diào)整了其他混雜因素影響后，仍然顯示出HSV-Ⅱ抗體陽(yáng)性者患CIS及浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性均增高。另一項(xiàng)對(duì)2。3萬(wàn)婦女的病例-對(duì)照研究顯示，在HSV-Ⅱ抗體陽(yáng)性的婦女中宮頸癌的危險(xiǎn)性上升2倍（Choi，1977），但Vonka（1984）及Adam（1985）的兩組相似的研究則未能證明其相關(guān)性。Armstrong（1986）觀察到HSV-Ⅱ感染與性傳播疾病門診的年輕婦女的CIN呈短暫正相關(guān)，但用細(xì)胞學(xué)方法檢查則未證實(shí)其相關(guān)性，在丹麥及格陵蘭婦女中，隨機(jī)取樣的調(diào)研結(jié)果顯示格陵蘭（宮頸癌發(fā)病率較丹麥高6倍）婦女中HSV-Ⅱ抗體的陽(yáng)性率較丹麥高。

　　綜上所述，雖然HSV-Ⅱ與宮頸癌的病因聯(lián)系不能肯定，但亦不能排除，尤其是可能與HPV之間的相互作用。Hildesheim等（1991年）發(fā)現(xiàn)HSV-Ⅱ與HPV有協(xié)同作用。與此兩種病毒均陰性者比較，HSV-Ⅱ陽(yáng)性者的RR為1。2，HPV16/18陽(yáng)性者的RR為4。3，而當(dāng)HSV-Ⅱ及HPV16/18均陽(yáng)性時(shí)則RR為8。8。孟祥金等（1989）分別用DNA雜交法及PAP法，對(duì)50例慢性宮頸炎、CIN及宮頸癌的HPV-DNA及HSV-Ⅱ抗原同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，在部分病例中兩種病毒同時(shí)存在，提示二者間可能存在某些聯(lián)系。

　　其他和宮頸癌有關(guān)的性傳播疾病如梅毒、淋病、滴蟲病、沙眼等均曾有報(bào)道，但也有相反的結(jié)果。有學(xué)者在宮頸癌及對(duì)照組中對(duì)五種感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB病毒及衣原體感染進(jìn)行了檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)HPV、HSV、HCMV、衣原體感染和宮頸癌都有很強(qiáng)的相關(guān)性，當(dāng)感染的種類增加時(shí)危險(xiǎn)性亦隨之增高，35。5％的患者有4種或4種以上感染，而對(duì)照組則無(wú)。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1、病理特征：根據(jù)腫瘤的組織來(lái)源，宮頸浸潤(rùn)癌的主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和未分化癌。近年來(lái)宮頸腺癌和黏液腺癌有上升趨勢(shì)，原因是在常規(guī)染色中增加了黏液染色，發(fā)現(xiàn)用黏液染色后的切片中的鱗癌組織實(shí)際上是分化差的腺癌或腺鱗癌，因此鱗癌的定義不再僅僅是腫瘤象復(fù)層扁平上皮，而應(yīng)該明確為：鱗癌是指一種癌，該癌具有扁平上皮分化即角化和有細(xì)胞間橋，而無(wú)腺體分化或黏液分泌。無(wú)腺體分化或黏液分泌很重要，根據(jù)這兩點(diǎn)就可以除外分化差的腺癌和腺鱗癌。這一新的分類不僅糾正了宮頸癌的診斷、組織發(fā)生和不同病理類型宮頸癌的比例，更重要的是為臨床指出了預(yù)后。因?yàn)榈头只侔┖拖禀[癌的惡性程度高，預(yù)后比鱗癌差，而且多發(fā)生在年輕患者，是預(yù)后差、轉(zhuǎn)移快的主要原因。從目前的臨床診斷來(lái)看，鱗癌僅占70％左右，腺癌占20％左右，腺鱗癌占10％左右。此外鱗癌又有疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌等亞型。腺癌又有乳頭狀腺癌、宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌等，臨床上均少見(jiàn)。

　　（1）宮頸鱗癌的分化程度：根據(jù)宮頸鱗癌的組織學(xué)形態(tài)，概括分化程度分為3級(jí)即：高分化、中分化、低分化。50％～60％的宮頸癌為中分化，其余高分化和低分化各占一半。

　?、俑叻只[癌（鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)）：大細(xì)胞，有明顯的角化珠形成，可見(jiàn)細(xì)胞間橋，癌細(xì)胞異型性較輕，核分裂較少，無(wú)不正常核分裂。

　?、谥蟹只[癌（鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)）：大細(xì)胞，細(xì)胞異型性明顯，核深染，不規(guī)則，核漿比例高，核分裂較多見(jiàn)，細(xì)胞間橋不明顯，有少量或無(wú)角化珠，有單個(gè)角化不良細(xì)胞。

　　③低分化鱗癌（鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)）：大細(xì)胞或小細(xì)胞，無(wú)角化珠形成，亦無(wú)細(xì)胞間橋，偶爾可找到散在的單個(gè)角化不良細(xì)胞，細(xì)胞異型性和核分裂多見(jiàn)，此型癌不易確診為鱗癌，但可利用免疫組織化學(xué)以及電鏡來(lái)鑒別。有些低分化鱗癌經(jīng)黏液染色證實(shí)為腺癌或腺鱗癌。癌巢周圍間質(zhì)可有不等量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。從組織學(xué)的角度分析，有大量淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者預(yù)后較好。

　　在顯微鏡下，大部分鱗癌表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞中的間質(zhì)呈條索樣的網(wǎng)狀浸潤(rùn)。并且表現(xiàn)為各種各樣的腫瘤狀態(tài)、細(xì)胞形態(tài)和分化程度。由索狀的惡性細(xì)胞分開(kāi)的宮頸間質(zhì)被淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。這些癌細(xì)胞可再分為角化型和非角化型。

　　角化型鱗狀細(xì)胞癌是由特征性的旋渦狀上皮細(xì)胞包含中央角化細(xì)胞巢（角化珠）組成（圖2）。細(xì)胞核大、染色質(zhì)顆粒增粗、核深染、除透明角質(zhì)性的顆粒和細(xì)胞質(zhì)的角化以外，細(xì)胞間橋明顯。僅可見(jiàn)少量核分裂象。

　　非角化型鱗狀細(xì)胞癌（圖3）表現(xiàn)為不規(guī)則的、膨大的多邊形細(xì)胞鋸齒狀浸潤(rùn)間質(zhì)，可能有角化不良和細(xì)胞間橋。細(xì)胞和核的多型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，無(wú)角化珠。

　　其他不常見(jiàn)的鱗狀細(xì)胞癌類型有：濕疣樣鱗癌（又稱疣狀鱗癌）、乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、鱗狀透明細(xì)胞癌。

　　無(wú)論宮頸鱗癌還是腺癌，發(fā)現(xiàn)脈管瘤栓是潛在性侵襲性生長(zhǎng)的證據(jù)，與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性有關(guān)。偶爾發(fā)生的血管浸潤(rùn)是預(yù)后不佳的征象，與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移有關(guān)。雖然浸潤(rùn)性宮頸癌的脫落細(xì)胞學(xué)特征已經(jīng)被很好地描述，但細(xì)胞學(xué)并不是診斷浸潤(rùn)性病變的可靠方法。在細(xì)胞學(xué)涂片中確認(rèn)病變需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樵谝粡垖m頸涂片的碎片細(xì)胞及血細(xì)胞中僅有數(shù)個(gè)癌細(xì)胞。宮頸腺癌很難由細(xì)胞學(xué)家識(shí)別：只有在其細(xì)胞極度異型時(shí)才有可能被細(xì)胞學(xué)家發(fā)現(xiàn)。對(duì)個(gè)別細(xì)胞類型的認(rèn)識(shí)更復(fù)雜。所以，宮頸浸潤(rùn)癌最終確診總是要基于組織病理學(xué)診斷。腫瘤周圍的組織標(biāo)本對(duì)診斷是最好的，因?yàn)楦赡馨诵螒B(tài)完整的腫瘤組織。從腫瘤中心取的活檢標(biāo)本，可能有壞死組織，影響組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

　?。?）宮頸鱗癌的大體分型：根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式和形態(tài)，宮頸鱗癌的大體分型有以下4種：

　　①糜爛型：宮頸外形可見(jiàn)肉眼看不到腫瘤，表面糜爛樣，也可呈顆粒樣粗糙不平，質(zhì)地較硬，觸摸容易出血，這種類型多見(jiàn)于早期浸潤(rùn)癌。

　?、诮Y(jié)節(jié)型：外生型腫瘤，癌瘤自宮頸外口向?qū)m頸表面形成結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊，或者多個(gè)結(jié)節(jié)融合在一起形成大團(tuán)塊，有明顯的突起，瘤灶凹凸不平，常常伴有深淺不等的潰瘍形成，質(zhì)地較硬或堅(jiān)硬，觸診時(shí)出血明顯。

　?、鄄嘶ㄐ停和瑢偻馍湍[瘤，癌瘤像菜花樣自宮頸向陰道內(nèi)生長(zhǎng)，瘤體較大，血管豐富，質(zhì)地較脆，接觸出血明顯，常伴有感染和存在壞死灶，此型癌瘤較少侵犯宮頸旁組織，預(yù)后相對(duì)較好。

　　④潰瘍型：屬內(nèi)生型腫瘤，癌瘤自宮頸向?qū)m腔內(nèi)呈侵蝕性生長(zhǎng)，形成潰瘍?cè)詈涂斩矗袝r(shí)整個(gè)宮頸及陰道穹隆部組織潰爛而完全消失，邊緣不規(guī)則，組織壞死，質(zhì)地較硬，分泌物惡臭，此型多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、體形消瘦、一般狀況較差的患者。

　　根據(jù)腫瘤發(fā)展規(guī)律和術(shù)后標(biāo)本病理檢查，血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以內(nèi)生型較多見(jiàn)，而且內(nèi)生型多有宮頸管和宮體受侵，外生型腫瘤侵犯宮體較少見(jiàn)。

　　一般來(lái)講，腺癌較多發(fā)生在頸管內(nèi)，向四周生長(zhǎng)形成桶狀，腫瘤細(xì)胞具有腺上皮細(xì)胞特征，形成腺狀結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)間質(zhì)，鱗狀上皮癌較多地發(fā)生在宮頸表面，特別是鱗-柱狀上皮交界處。了解癌瘤的生長(zhǎng)方式和大體病理分型，結(jié)合臨床分期，對(duì)決定治療方案、判斷預(yù)后有參考價(jià)值。

　　2、臨床分期：子宮頸癌的臨床分期開(kāi)始于1929年，由國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）及國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）制定分期標(biāo)準(zhǔn)。分期的目的是對(duì)不同醫(yī)院、不同方法治療的結(jié)果有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以使統(tǒng)計(jì)資料有可比性。嚴(yán)格準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床分期，可以依據(jù)病變的范圍選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，正確評(píng)估治療效果和判斷預(yù)后。

　?。?）分期原則：

　?、倥R床分期應(yīng)根據(jù)仔細(xì)的臨床檢查，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師于治療前確定，盆腔檢查、三合診檢查具特殊重要性。分期一經(jīng)確立，不能因治療后有新的發(fā)現(xiàn)而改變已確定的分期。

　?、诖_定分期的基礎(chǔ)是進(jìn)行細(xì)致的臨床檢查：這些檢查包括視診、觸診、陰道鏡檢查、宮頸管刮取術(shù)、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、肺及骨的X線檢查?？梢芍蹦c、膀胱受累者，要有病理學(xué)檢查證實(shí)。

　?、垩茉煊?、淋巴造影、腹腔鏡檢查對(duì)確定治療方案有幫助，但對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不作為確定分期的依據(jù)。

　?、墚?dāng)無(wú)法確定具體分期的期別時(shí)，應(yīng)將分期定于較早的期別。

　?。?）臨床分期：宮頸癌的臨床分期已有70多年的歷史，歷經(jīng)數(shù)次修改、逐步完善，開(kāi)始時(shí)將腫瘤浸潤(rùn)到盆壁即“冰凍骨盆”列為Ⅳ期，在1937年修改分期時(shí)定為Ⅲ期；1950年修改分期時(shí)決定將宮體受侵不作為分期的標(biāo)準(zhǔn)（原分期宮體受侵定為Ⅱ期）；1961年的分期標(biāo)準(zhǔn)明確0期癌為原位癌、上皮內(nèi)癌，并指出0期癌病例不包括在任何治療統(tǒng)計(jì)中。1970年、1985年又有了隱匿癌（OCC）的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無(wú)功能。以后又將0期和Ⅳ期的標(biāo)準(zhǔn)做了說(shuō)明等。2003年在圣地亞哥（智利）召開(kāi)的FIGO會(huì)議上，又對(duì)Ⅰ期的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。此次修訂后的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)即為目前國(guó)際統(tǒng)一使用的分期標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下（圖4）：

　　0期：原位癌、上皮內(nèi)癌（此期病例不列入任何治療統(tǒng)計(jì)中）。

　　Ⅰ期：病變局限于宮頸（宮體是否受累不予考慮）。

　?、馻期：僅在顯微鏡下鑒別的浸潤(rùn)癌。肉眼所能見(jiàn)到的病變，即使淺表浸潤(rùn)，也屬Ⅰb期；間質(zhì)浸潤(rùn)的深度

　?、馻1期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度

　?、馻2期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度為3～5mm，寬度

　?、馼期：臨床檢查病變局限于宮頸或臨床前病變大于Ⅰa期。

　?、馼1期：臨床可見(jiàn)病變直徑

　?、馼2期：臨床可見(jiàn)病變直徑>4cm。

　?、蚱冢翰∽兂鰧m頸，但未至盆壁，陰道浸潤(rùn)未到陰道下1/3。

　?、騛期：無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)。

　?、騜期：有明顯宮旁浸潤(rùn)。

　?、笃冢翰∽兘?rùn)達(dá)盆壁，直腸檢查時(shí)腫瘤與盆壁間無(wú)間隙；癌累及陰道下1/3；無(wú)其他原因的腎盂積水或腎無(wú)功能。

　?、骯期：病變未達(dá)盆壁，但累及陰道下1/3。

　　Ⅲb期：病變已達(dá)盆壁或有腎盂積水或腎無(wú)功能。

　?、羝冢翰∽円殉稣婀桥杌蚺R床已浸潤(rùn)膀胱或直腸黏膜。

　?、鬭期：病變擴(kuò)散至鄰近器官。

　?、鬮期：病變轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。

　?。?）分期注意事項(xiàng)：

　　①0期包括上皮全層均有不典型細(xì)胞，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)者。

　?、冖馻（Ⅰa1及Ⅰa2）期診斷必須根據(jù)顯微鏡下的觀察確定。

　?、邰笃诘脑\斷應(yīng)為宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁、腫瘤與盆壁間無(wú)間隙，而且增厚為結(jié)節(jié)狀時(shí)，方能確定。

　?、芗词垢鶕?jù)其他檢查定為Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性輸尿管狹窄而產(chǎn)生腎盂積水或腎無(wú)功能時(shí)，亦應(yīng)列為Ⅲ期。

　?、莅螂着輼铀[不能列為Ⅳ期。膀胱鏡檢查見(jiàn)到隆起及溝裂，并在同時(shí)通過(guò)陰道或直腸能確診證實(shí)該隆起或溝裂與腫瘤固定時(shí)，應(yīng)視為膀胱黏膜下受侵，膀胱沖洗液有惡性細(xì)胞時(shí)，應(yīng)在膀胱壁取活體組織病理檢查證實(shí)。

　　3、轉(zhuǎn)移途徑：宮頸浸潤(rùn)癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行播散較少見(jiàn)，但是晚期病例可以幾種情況同時(shí)存在。

　?。?）直接蔓延：是宮頸癌最常見(jiàn)的擴(kuò)散方式。癌瘤自宮頸向下浸潤(rùn)，穹隆最易受累。由于前穹隆淺，所以侵犯陰道前壁早于陰道后壁。一旦穹隆受累，癌瘤就可以迅速地向陰道擴(kuò)散，有時(shí)呈間隔或跳躍式播散。向上蔓延可侵犯宮體，此種情況出現(xiàn)相對(duì)較晚。由于宮旁組織較疏松，淋巴管豐富，很易受累。癌瘤由宮頸兩側(cè)沿宮旁組織和主韌帶蔓延，向后沿宮骶韌帶蔓延，以片狀、條索樣、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀形成轉(zhuǎn)移灶。往往與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)出現(xiàn)。癌瘤向前侵犯膀胱，向后侵犯直腸。

　　臨床上腫瘤浸潤(rùn)常與炎癥同時(shí)存在，需全身抗炎處理后方可鑒別。因此盆腔檢查時(shí)，組織增厚不一定是癌浸潤(rùn)，只有當(dāng)宮旁組織硬，形成結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、彈性消失或粗條索樣時(shí)，方可診為癌浸潤(rùn)。

　　（2）淋巴轉(zhuǎn)移：是宮頸浸潤(rùn)癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。癌瘤沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉(zhuǎn)移到閉孔區(qū)，經(jīng)髂內(nèi)、髂外血管區(qū)淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)，經(jīng)盆腔淋巴到達(dá)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，甚至上行達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)或逆行轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，此種情況多見(jiàn)于晚期病例。癌瘤亦可沿宮骶韌帶內(nèi)的淋巴管轉(zhuǎn)移至骶前淋巴結(jié)。當(dāng)癌瘤浸潤(rùn)到陰道下1/3或外陰時(shí)，沿淋巴走向轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。圖5示宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與臨床分期情況成比例增加，即隨著臨床期別的增高而上升（劉熾明，1994），但臨床上發(fā)現(xiàn)，有的是很早期的病例就出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有部分晚期病例并無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，可能與自身的淋巴免疫功能有關(guān)。

　?。?）血行播散：比較少見(jiàn)，一旦血行擴(kuò)散就形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺臟、肝臟、骨骼和腦，此種情況多發(fā)生于晚期宮頸癌病例，多見(jiàn)于小細(xì)胞型鱗癌。

癌癥迅速浸潤(rùn)陰道，晚期侵犯宮體；合并感染。子宮廣泛切除術(shù)的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷多，故手術(shù)時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥有：

　　一、手術(shù)損傷臟器：子宮位于盆腔中央，前有膀胱，后有直腸，其周圍有許多盆腔大血管，所以無(wú)論哪一種根治手術(shù)，均可能損傷子宮周圍臟器，最常見(jiàn)的是損傷腸曲或膀胱。

　　二、術(shù)時(shí)出血：子宮廣泛切除術(shù)時(shí)的出血可分為兩方面，一是在清掃淋巴結(jié)時(shí)，由于在盆腔大血管周圍操作，稍一不慎即可直接損傷動(dòng)脈或靜脈；二是在分離主韌帶或游離輸尿管隧道時(shí)，導(dǎo)致盆底靜脈叢出血，此時(shí)出血點(diǎn)難以辨認(rèn)。

　　三、術(shù)后并發(fā)癥：

　　1、術(shù)后出血：術(shù)后出血較少見(jiàn)，因?yàn)槭中g(shù)后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的機(jī)會(huì)較少。

　　2、泌尿道并發(fā)癥

　?。?）膀胱并發(fā)癥：瘺管形成：如果患者手術(shù)前未接受過(guò)放療，因膀胱缺血，形成膀胱陰道瘺者并不常見(jiàn)。

　　（2）輸尿管并發(fā)癥：輸尿管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，游離輸尿管時(shí)易損傷其管壁或影響其局部血運(yùn)，加之術(shù)后繼發(fā)感染、排尿不暢等，可使輸尿管局部損傷處或因血供障礙發(fā)生壞死、脫落，而形成輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、腹膜外滲尿等。

　　3、盆腔淋巴囊腫：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后腹膜后留有無(wú)效腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后形成囊腫，即稱盆腔淋巴囊腫。在完全徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)后后腹膜間隙內(nèi)有液體積聚，這些液體的組成成分與Ⅲ度燒傷表面的滲出液相同，內(nèi)含血液、淋巴液及組織液，其中含有高濃度的蛋白。在子宮廣泛切除術(shù)后，需在后腹膜間隙放置引流管抽吸液體，目的是清除積聚的大量液體。手術(shù)后放置的引流管應(yīng)用滅菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。

　　4、感染：隨著抗生素的迅速發(fā)展，在廣泛切除手術(shù)前或術(shù)時(shí)及術(shù)后給以足夠的廣譜抗生素，作為預(yù)防及治療用，手術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重感染或嚴(yán)重盆腔結(jié)締組織炎者已明顯減少，再加上手術(shù)部位的足夠引流，故根治術(shù)后感染一般都能迅速控制。子宮廣泛切除術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療感染手術(shù)后盆腔結(jié)締組織炎的發(fā)生率已明顯降低，約在5％以下。如果使用預(yù)防性抗生素后仍發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)作陰道頂及腹腔吸引管內(nèi)液體等的培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)有病原菌，則應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。

　　5、靜脈血栓及肺栓塞：行子宮廣泛切除術(shù)的患者可能發(fā)生下肢靜脈血栓，其發(fā)生的原因有：

　?。?）手術(shù)后血液凝固發(fā)生變化。

　?。?）靜脈壁受損。

　?。?）靜脈血淤積。

臨床癥狀的輕與重和病情的早，晚有關(guān)，宮頸癌早期可無(wú)癥狀，隨著病情的發(fā)展及腫瘤的生長(zhǎng)方式不同，癥狀逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，宮頸浸潤(rùn)癌的主要臨床癥狀是不規(guī)則陰道出血，陰道分泌物增多和疼痛，這些癥狀的輕重，與病變的早晚，腫瘤的生長(zhǎng)方式，組織病理類型及患者的全身狀況有直接關(guān)系。

　　不規(guī)則陰道出血是宮頸癌患者的主要臨床癥狀，占80％～85％，尤其是絕經(jīng)后陰道出血更應(yīng)引起注意，陰道出血往往是腫瘤血管破裂所致，尤其是菜花型腫瘤出現(xiàn)流血癥狀較早，量也較多，如果頻發(fā)出血，失血過(guò)多可導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血，晚期病例可因陰道大出血導(dǎo)致休克，多見(jiàn)于侵蝕性生長(zhǎng)的腫瘤。

　　陰道分泌物增多亦是宮頸癌患者的主要癥狀，多發(fā)生在陰道出血以前，初期陰道分泌物可以沒(méi)有任何氣味，隨著癌瘤的生長(zhǎng)，癌組織繼發(fā)感染，壞死，分泌物量增多，如淘米水樣或血水樣，并帶有惡臭味，腫瘤向上蔓延累及子宮內(nèi)膜時(shí)，分泌物被頸管癌組織阻塞不能排出，可以形成宮腔積液或?qū)m腔積膿，患者可有下腹不適，疼痛，腰酸腹痛及發(fā)燒等癥狀。

　　疼痛是晚期宮頸癌的癥狀，癌瘤沿宮旁組織延伸，侵犯骨盆壁，壓迫周圍神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛或一側(cè)骶，髂部位持續(xù)性疼痛，腫瘤壓迫（侵蝕）輸尿管使管道狹窄，阻塞導(dǎo)致腎盂積水，表現(xiàn)為腰痛甚至劇痛，進(jìn)一步發(fā)展為腎衰竭，以致尿毒癥，淋巴系統(tǒng)受侵導(dǎo)致淋巴管阻塞，淋巴液回流受阻，則出現(xiàn)下肢水腫和疼痛等癥狀。

　　癌瘤向前方擴(kuò)散可侵犯到膀胱，患者出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛甚至下墜和血尿，常常被誤診為泌尿系統(tǒng)感染而延誤病情，嚴(yán)重的形成膀胱-陰道瘺，癌瘤向后蔓延可以侵犯直腸，有腹脹，下墜，排便困難，里急后重，黏液便，血便等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)直腸-陰道瘺，長(zhǎng)期的不規(guī)則出血，慢性消耗可繼發(fā)貧血，伴有惡病質(zhì)，患者明顯消瘦，病變晚期可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位不同，出現(xiàn)的癥狀也不同，較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是鎖骨上淋巴結(jié)，在該部位形成結(jié)節(jié)灶或腫塊，癌瘤浸潤(rùn)可以通過(guò)血管或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官，而出現(xiàn)相應(yīng)部位的轉(zhuǎn)移灶。

　　宮頸癌晚期可通過(guò)血行播散轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官，最常見(jiàn)的部位是肺，骨骼，肝臟和腦等，肺轉(zhuǎn)移患者可有胸悶，胸痛，咳嗽和血痰等癥狀，骨骼轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于腰椎，恥骨，胸椎等部位，引起相應(yīng)部位疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙，肝轉(zhuǎn)移時(shí)可有肝區(qū)不適感，上腹脹滿，食欲不振，肝區(qū)疼痛等癥狀。

宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病年齡跨度較大，20～90歲之間均有發(fā)病。FIGO1995年報(bào)道，22428例浸潤(rùn)性宮頸癌的年齡分布：40歲以下占26％，40～60歲占40％，60歲以上占34％，20～50歲發(fā)病增長(zhǎng)較快，其后發(fā)病幅度下降，患病的高峰年齡在50歲左右，近10年來(lái)30～40歲左右的婦女患病率有明顯增加，不同地區(qū)間的發(fā)病率因年齡變化存在一定差異。

　　1、預(yù)后

　　預(yù)后子宮頸癌的診治研究已近百年，療效顯著，總的來(lái)講預(yù)后較好。早期病例手術(shù)或放療均可達(dá)到較好的治療效果。手術(shù)治療Ⅰ期5年生存率達(dá)90％以上，Ⅱ期70％以上。由于臨床以中、晚期病例較集中，多采用放射治療且療效較滿意。綜合各國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，放射治療總的5年生存率55％～65％，其中Ⅰ期70％～90％，Ⅱ期60％～80％，Ⅲ期40％～55％，Ⅳ期10％～20％。

　　不同單位的治療結(jié)果不同，有時(shí)差別較大，達(dá)10％～20％。分析原因有對(duì)療前分期解釋的差別、設(shè)備條件、技術(shù)方法與診療經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)病例的選擇如早期病例、一般狀況好者均被選擇手術(shù)治療，有合并癥者及晚期病例則進(jìn)行放療，生存率自然有所差別。FIGO于1985、1988及1991年分別對(duì)130多個(gè)單位的96023例各期宮頸癌進(jìn)行綜合分析，總的5年生存率為55.0％～53.5％，5年內(nèi)死于宮頸癌者為34.7％～35.9％，說(shuō)明宮頸癌的治療效果遠(yuǎn)未達(dá)理想。Jacobsen（1991）謂20余年來(lái)子宮頸癌的治療效果近于停滯，看來(lái)不無(wú)道理。

　　2、影響預(yù)后的因素

　　影響宮頸癌預(yù)后的因素很多，如發(fā)病年齡、全身狀況、心理狀態(tài)、腫瘤體積的大小、病理類型、生長(zhǎng)方式、浸潤(rùn)深度、有無(wú)轉(zhuǎn)移以及患者接受治療的手段是否規(guī)范，如手術(shù)適應(yīng)證的選擇和范圍、放療方法和劑量、化療藥物和配伍、綜合治療的情況及精心的護(hù)理、對(duì)癥支持治療、精神上的安撫，都是影響預(yù)后的因素。但是臨床分期、腫瘤分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響預(yù)后的重要因素。

一、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查：目前是國(guó)內(nèi)，外發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌最有效的檢查方法，由于早期癌患者大多數(shù)沒(méi)有癥狀，臨床檢查時(shí)醫(yī)生單憑肉眼觀察很難辨認(rèn)有無(wú)腫瘤的存在，因此早期癌很少能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，宮頸暴露于陰道頂端，易于觀察和取材，所以目前在臨床對(duì)凡已婚婦女，婦科檢查或人群防癌普查時(shí)都常規(guī)進(jìn)行陰道脫落細(xì)胞檢查，作為篩查手段，由于巴氏涂片法的不足，可有高達(dá)25％的假陰性率，1988年BathesdaTBS系統(tǒng)和液基細(xì)胞學(xué)薄片的應(yīng)用，使早期宮頸癌的診斷陽(yáng)性率大大提高，達(dá)90％以上，為了提高涂片診斷的準(zhǔn)確率，特別注意要從宮頸癌的好發(fā)部位即扁平上皮與柱狀上皮交界處取材，由于老年婦女扁平，柱狀上皮交界區(qū)向頸管內(nèi)上移，取材時(shí)除了從宮頸陰道部刮取涂片外，特別要注意從宮頸管處取材，能夠發(fā)現(xiàn)頸管內(nèi)的癌瘤，以免漏診，過(guò)去宮頸刮片多用小腳板，后來(lái)采用雙取器，現(xiàn)在有了液基細(xì)胞學(xué)薄片技術(shù)，在很大程度上提高了細(xì)胞學(xué)的陽(yáng)性診斷率。

　　采取標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：

　　1、取標(biāo)本前24h內(nèi)勿性交，不做陰道檢查。

　　2、取標(biāo)本前3天停止陰道沖洗和陰道上藥。

　　3、送檢單如患者姓名，年齡，病案號(hào)，末次經(jīng)期，避孕措施，是否經(jīng)內(nèi)分泌治療及物理療法等，應(yīng)認(rèn)真填寫。

　　4、以窺器輕輕暴露宮頸，以棉棍輕輕沾取宮頸表面的黏液，避免碰傷出血影響取材。

　　5、將取材器放入宮頸管內(nèi)，順時(shí)旋轉(zhuǎn)360°，涂片時(shí)應(yīng)朝一個(gè)方向均勻涂抹，切忌反復(fù)涂抹以至標(biāo)本制片太厚或重疊，影響診斷。

　　6、如為常規(guī)涂片，則待涂片晾干約1～2min后將涂片放入95％酒精里固定。

　　陰道脫落細(xì)胞檢查異常時(shí)，并不一定都是宮頸癌，慢性炎癥，重度感染，物理療法的影響，避孕工具等引起細(xì)胞形態(tài)改變，以及細(xì)胞學(xué)制片欠佳，染色過(guò)淡及污染等造成的假陽(yáng)性或異常時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，如果陰道明顯存在炎癥或原蟲感染，應(yīng)給予抗炎和對(duì)癥處理后再取宮頸刮片，必要時(shí)定期檢查或隔3個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)涂片。

　　凡是細(xì)胞學(xué)檢查在巴氏Ⅱ級(jí)以上，或是ASCUS（沒(méi)有決定意義的非典型鱗狀細(xì)胞），或?qū)m頸上皮內(nèi)低度瘤變（CINI），或涂片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者（相當(dāng)于巴氏Ⅳ～V級(jí)），都應(yīng)在陰道鏡下多點(diǎn)活檢，送病理檢查。

　　二、碘試驗(yàn)

　　將濃度為2％的碘溶液直接涂于子宮頸和陰道黏膜上，觀察碘染色的情況，不著色處為陽(yáng)性，以幫助提供活檢的部位，此方法在無(wú)條件開(kāi)展陰道鏡檢查的地方，當(dāng)宮頸細(xì)胞涂片檢查異?；蚺R床可疑時(shí)，可以借助碘試驗(yàn)幫助發(fā)現(xiàn)異常部位。

　　三、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）

　　當(dāng)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，可以從周邊血液測(cè)出這些蛋白的含量，作為一種腫瘤標(biāo)志目前在臨床較廣泛使用，SCC主要存在于鱗癌成分的宮頸癌中，與臨床分期，腫瘤大小及預(yù)后有關(guān)，許多學(xué)者的研究表明：SCC>4ng/ml者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性是SCC

　　四、陰道鏡檢查

　　陰道鏡是一種內(nèi)窺鏡，在強(qiáng)光源下用雙目立體放大鏡（6～40倍），一般放大20倍左右直接觀察宮頸上皮和血管的細(xì)微形態(tài)變化，凡陰道（宮頸）脫落細(xì)胞學(xué)巴氏Ⅱ級(jí)以上，ASCUS或?qū)m頸上皮內(nèi)低度瘤變以及臨床可疑癌或癌前病變時(shí)均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，目的是協(xié)助定位活檢，提高取材的陽(yáng)性率，此外亦可用于宮頸癌術(shù)后，放療后的隨診觀察。

　　五、活體組織檢查

　　宮頸癌在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷所需的重要環(huán)節(jié)，但是活體組織檢查是診斷子宮頸癌最可靠的依據(jù)，進(jìn)行活體組織檢查時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

　　1、早期宮頸癌應(yīng)在陰道鏡下可疑或異常上皮和血管部位定位取材，以提高活檢的檢出率。

　　2、無(wú)陰道鏡檢查條件時(shí)做碘試驗(yàn)（席勒試驗(yàn)），將碘液涂于宮頸表面，正常細(xì)胞含糖原而呈黑色，異常細(xì)胞不含糖原而不著色，為活檢取材處。

　　3、腫瘤合并感染時(shí)，應(yīng)從新鮮的瘤組織或病變的邊緣處取材，以防所取為壞死或炎性組織而掩蓋深處的腫瘤實(shí)質(zhì)。

　　4、即使臨床體征，局部病變很像癌瘤，也要做活體組織檢查，有些良性病變?nèi)缏詫m頸炎，宮頸結(jié)核，宮頸血管瘤等外觀很像腫瘤，僅憑肉眼觀察是不能做出診斷的，必須由活體組織檢查來(lái)證實(shí)，必要時(shí)刮取頸管內(nèi)組織一并送病理檢查。

　　5、如果宮頸腫瘤明顯存在，但經(jīng)多次活檢甚至陰道鏡下多點(diǎn)取材仍為陰性結(jié)果，則要在深部取材或切取活檢幫助明確診斷，以免漏診。

　　6、宮頸錐形切除術(shù)：防癌涂片檢查或陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查多次發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但在陰道鏡下定位活體組織檢查為陰性結(jié)果，以及宮頸多點(diǎn)活體組織檢查為原位癌，但臨床不能排除浸潤(rùn)癌者，可行宮頸錐切術(shù)，此種方法既可達(dá)到診斷目的又將病灶一并切除，被認(rèn)為是一舉兩得的方法，目前較多地用于宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療。

　　六、膀胱鏡，直腸鏡，腎圖，腎盂造影，胸片，骨盆像等近年來(lái)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）越來(lái)越多地用于臨床診斷和鑒別診斷（不作為臨床分期依據(jù)），CT掃描可以協(xié)助臨床了解盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的情況，而MRI檢查可以協(xié)助臨床辨認(rèn)宮頸癌與正常宮頸的差異。有學(xué)者認(rèn)為臨床MRI檢查顯示宮頸全層組織及子宮下段受侵的患者中，94％有宮旁浸潤(rùn)，尤其是大體積的宮頸癌患者，可直接選擇單純放射治療，以避免誤診為早期癌而進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)奶幚?，上述輔助檢查有助于確定病變的范圍，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑢?duì)提高治療率，判斷預(yù)后是很有必要的。

在飲食方面要注意營(yíng)養(yǎng)合理，食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、富含維生素和微量元素、低動(dòng)物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜。不要過(guò)多地吃咸而辣的食物，不吃過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)期及變質(zhì)的食物。

　　平時(shí)注意避免熬夜，避免有不潔的性生活情況，避免多次的流產(chǎn)。

預(yù)防：早期診斷、積極治療、做好隨診。

　　宮頸浸潤(rùn)癌治療后嚴(yán)密的定期隨診，對(duì)了解病情的變化、給予進(jìn)一步處理及判斷預(yù)后非常重要。

　　一、隨診時(shí)間：一般情況下結(jié)束治療1個(gè)月后返院復(fù)查。如尚需補(bǔ)充放射治療，間隔時(shí)間不宜太長(zhǎng)。補(bǔ)充治療多在2～4周內(nèi)給予。若病情穩(wěn)定，半年之內(nèi)每2～3個(gè)月檢查1次；一年之內(nèi)3～6個(gè)月檢查1次；2年之內(nèi)半年檢查1次；以后至少1年檢查1次。當(dāng)病情變化時(shí)，則應(yīng)靈活掌握隨診時(shí)間。

　　二、隨診內(nèi)容：

　　1、全身檢查：有無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大、腹部情況、下肢是否水腫等。

　　2、術(shù)后隨診：主要觀察患者一般狀況恢復(fù)的情況、傷口是否完全愈合以及有無(wú)淋巴囊腫形成等。

　　三、康復(fù)指導(dǎo)：康復(fù)治療包括心理治療和軀體治療，要幫助患者建立信心，以積極樂(lè)觀的態(tài)度正確對(duì)待疾病，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、營(yíng)養(yǎng)以及必要的自我護(hù)理（如：保護(hù)傷口、保持衛(wèi)生及放療后陰道沖洗等）。對(duì)治療后的性生活恢復(fù)給予正確指導(dǎo)，并取得家屬的理解和配合。根據(jù)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)該院經(jīng)放療后生存10年以上的316例患者的情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果180例（57％）患者恢復(fù)了原來(lái)的勞動(dòng)力，119例（37.7％）患者的勞動(dòng)力部分恢復(fù)，說(shuō)明盡管根治性放療可引起婦女機(jī)體某些器質(zhì)性及功能性改變，但大部分患者（94％）可以完全或部分恢復(fù)勞動(dòng)力。為了提高生活質(zhì)量，對(duì)治療后喪失卵巢功能、提早進(jìn)入更年期的患者要解除顧慮，給予對(duì)證治療，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)及觀察下進(jìn)行激素替代治療。