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            乙狀結腸扭轉(zhuǎn)

              結腸襻以其系膜為固定點沿系膜的長軸旋轉(zhuǎn)所致的腸腔部分或完全閉塞,稱為腸扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)一般呈順時針方向,扭轉(zhuǎn)在180°以上時即可發(fā)生梗阻。輕度扭轉(zhuǎn)可以不到1周(360°),重者可達2~3周。發(fā)病后一方面可以出現(xiàn)腸腔狹窄和梗阻,另外可因系膜血管受壓而發(fā)生絞窄。乙狀結腸扭轉(zhuǎn)屬閉袢性腸梗阻,扭轉(zhuǎn)之腸襻常呈高度擴張膨脹,當腸壁膨脹過度時,亦可發(fā)生斑點狀張力性壞死或穿孔。

            目錄
            1.乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因有哪些 2.乙狀結腸扭轉(zhuǎn)容易導致什么并發(fā)癥 3.乙狀結腸扭轉(zhuǎn)有哪些典型癥狀 4.乙狀結腸扭轉(zhuǎn)應該如何預防 5.乙狀結腸扭轉(zhuǎn)需要做哪些化驗檢查 6.乙狀結腸扭轉(zhuǎn)病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的常規(guī)方法

            1乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因有哪些

              一、發(fā)病原因

              乙狀結腸襻好發(fā)扭轉(zhuǎn),與下列因素有關。

              1、解剖因素:乙狀結腸過長,而乙狀結腸系膜附著處又短窄,近側和遠側兩側腸管接近,腸襻活動度大,這是容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的解剖基礎。

              2、病理因素:在上述解剖因素的基礎上,如盆腔發(fā)炎、粘連、瘢痕形成,使乙狀結腸系膜根部短縮。腸壁或腸系膜內(nèi)有腫大淋巴結、腫瘤、囊腫等,可能是形成扭轉(zhuǎn)的誘因。

              3、結腸動力改變:飽餐、食物內(nèi)纖維殘渣過多、大便秘結、腸內(nèi)蛔蟲團、先天性巨結腸等,可使腸襻的本身重量增加,由于重力關系,體位姿勢突然改變,容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。濫用瀉劑、精神病患者、腹部外傷可使腸蠕動亢進。長期臥床的老年、低鉀血癥等又多有腸麻痹。實踐證明,腸動力異常變化與腸扭轉(zhuǎn)有密切關系。

              二、發(fā)病機制

              乙狀結腸扭轉(zhuǎn)可以呈順時針或逆時針方向。扭轉(zhuǎn)對腸管血循環(huán)的影響程度,主要決定于扭轉(zhuǎn)的多少和松緊程度,如扭轉(zhuǎn)180°時,腸系膜血循環(huán)可無絞窄,僅位于乙狀結腸壁后面的直腸受壓而出現(xiàn)單純性腸梗阻。扭轉(zhuǎn)超過360°時,必將造成絞窄性閉襻性腸梗阻。腸腔內(nèi)氣、液體積增加,乙狀結腸因扭轉(zhuǎn)而過度膨脹,最初是靜脈血流停止,充血、血栓形成再進一步加重循環(huán)障礙,動脈血流也將停止。扭轉(zhuǎn)腸襻成為一個理想的厭氧環(huán)境,數(shù)小時內(nèi)厭氧菌和需氧菌可同時大量繁殖,使腸黏膜屏障功能受破壞,通透性增加,腸道內(nèi)細菌及其某些有毒物質(zhì),一方面可漏入腹腔而吸收入血,另一方面可直接侵入門靜脈系統(tǒng),發(fā)生菌血癥和毒血癥。嚴重者最終死于感染性和低血容量性混合性休克。

            2乙狀結腸扭轉(zhuǎn)容易導致什么并發(fā)癥

              急性乙狀結腸扭轉(zhuǎn)常并發(fā)腸壞死或穿孔,臨床表現(xiàn)出急腹癥癥狀。

              盲腸扭轉(zhuǎn)是乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的并發(fā)征,表現(xiàn)右側腹部急性絞痛,伴嘔吐、腹脹、不排氣、排便等典型腸梗阻癥狀。??稍谟抑懈共炕蛏细褂|及壓痛性腫塊,腹部叩診呈鼓音,可有不同程度的腹膜刺激征。橫結腸扭轉(zhuǎn),多為功能性,表現(xiàn)為上腹部急性腹痛,待排氣排便后好轉(zhuǎn)。而粘連引起的扭轉(zhuǎn),多為腹部炎癥或手術引起,癥狀為中上腹部絞痛,伴惡心、嘔吐及便秘,并可在中上腹部捫及脹大腸管并有壓痛。

            3乙狀結腸扭轉(zhuǎn)有哪些典型癥狀

              乙狀結腸扭轉(zhuǎn)者多有慢性便秘史,以腹痛和進行性腹脹為主要的臨床表現(xiàn),根據(jù)其發(fā)病的緩急可分為亞急性型和急性暴發(fā)型。

              1、亞急性型:常見,約占乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的75%~85%,多為老年病人,發(fā)病緩慢,過去有不規(guī)則腹痛發(fā)作史和經(jīng)排便排氣后腹痛消失的病史,主要癥狀為中下腹部的持續(xù)性脹痛,陣發(fā)性加劇,無排便排氣;惡心,嘔吐,但嘔吐量少,晚期嘔吐有糞臭味,進行性腹脹為其特點。

              查體:病人一般情況較好,腹部明顯膨脹,腹脹為不對稱性,以左側為甚,除腸壞死外,腹部僅有輕度壓痛,無顯著腹膜刺激征,有時可觸及有壓痛的囊性腫塊,聽診有高調(diào)腸鳴音或氣過水聲。

              高齡病人或體質(zhì)衰弱者,病程長時可有休克表現(xiàn)。

              2、急性型:少見,多見于年輕人,起病急,病情發(fā)展迅速,為典型的低位腸梗阻表現(xiàn),腹痛嚴重,為全腹彌漫性疼痛;嘔吐出現(xiàn)早而頻繁,因大量體液丟失,病人易發(fā)生休克。

              查體:腹脹較亞急性者為輕,腹膜刺激征表現(xiàn)明顯,全腹均有壓痛及反跳痛,腹肌緊張明顯,腸鳴音消失,提示可能發(fā)生腸壞死。

            4乙狀結腸扭轉(zhuǎn)應該如何預防

              1、預防

              如非先天性發(fā)育因素而引起的結腸扭轉(zhuǎn),則針對致病因素(如習慣性便秘的老年、手術后腹腔內(nèi)粘連、吃高纖維素食物、飽餐后前屈運動等)進行預防。

              2、預后

              結腸扭轉(zhuǎn)及時治療,多數(shù)預后良好,如有腸絞窄,甚至破裂穿孔則預后較差。處理不及時或不當,其死亡率較高。如結腸扭轉(zhuǎn)非手術治療好轉(zhuǎn)后,應進一步檢查發(fā)病原因,必要時,可行擇期手術消除病因,以防復發(fā)。

            5乙狀結腸扭轉(zhuǎn)需要做哪些化驗檢查

              一、X線檢查

              1、腹部X線平片:可見腹部偏左明顯充氣的巨大孤立腸襻,自盆腔達中上腹部,甚至可達膈下,占據(jù)腹腔大部,形成所謂“彎曲管”征,在巨大乙狀結腸腸襻內(nèi),??煽吹絻蓚€處于不同平面的液氣面,左,右半結腸及小腸有不同程度的脹氣。

              2、鋇劑灌腸造影:鋇劑在直腸乙狀結腸交界處受阻,鋇柱尖端呈錐形或鳥嘴形,且灌腸之容量往往不及500ml(正??晒嗳?000以上),并向外流出,即可證明在乙狀結腸處有梗阻,此項檢查僅適用于一般情況較好的早期扭轉(zhuǎn)病例,當有腹膜刺激征或腹部壓痛明顯者,禁忌鋇灌腸檢查,否則有發(fā)生腸穿孔之危險。

              二、乙狀結腸鏡檢查。

              三、低壓鹽水灌腸實驗

              灌入生理鹽水〈500ml,即可證明扭轉(zhuǎn)梗阻在乙狀結腸。

            6乙狀結腸扭轉(zhuǎn)病人的飲食宜忌

              1、乙狀結腸扭轉(zhuǎn)吃哪些食物對身體好:

              宜高蛋白高營養(yǎng)為主,多吃蔬果,如香蕉、草莓、蘋果等。因其含有豐富的營養(yǎng)成分,多吃提高免疫力的食物如蜂膠等。以此增強個人抗病的體質(zhì)。平時還要合理搭配膳食,注意營養(yǎng)充足。

              2、乙狀結腸扭轉(zhuǎn)最好不要吃哪些食物:

              忌煙酒忌辛辣。忌油膩忌煙酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反復發(fā)作。

            7西醫(yī)治療乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的常規(guī)方法

              一、治療

              乙狀結腸扭轉(zhuǎn)在1836年由VonRokitansky首先描述。在這以后50多年的時間里,一直把手術解開腸管的扭轉(zhuǎn)作為標準的治療方法。由于術后死亡率仍高,人們很快就清楚了預后更多是受腸壞死是否存在所影響,也注意到了治療方法的選擇是由有否腸壞死而決定,強調(diào)對兩種不同情況的處理對策十分重要。

              1、非手術治療:適應于全身情況良好,臨床癥狀較輕的早期扭轉(zhuǎn)。對年老體弱患者,估計尚未發(fā)展為絞窄性腸梗阻時,可考慮采用非手術療法。但對乙狀結腸扭轉(zhuǎn)患者在積極治療過程中應密切觀察病情變化,包括臨床癥狀、體征以及實驗室檢查結果。即使有經(jīng)驗的外科醫(yī)生,術前憑經(jīng)驗診斷無壞死的病例中,仍有30%左右手術證實已發(fā)生絞窄。因此對早期腸扭轉(zhuǎn)在非手術治療時,可能要冒延誤治療絞窄性腸梗阻的風險。在保守治療24h后,當發(fā)現(xiàn)癥狀體征不減輕反而加重時應果斷手術探查。

              在非手術治療過程中,除禁食、胃腸減壓、補液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,早期使用抗生素防止感染外,還需針對扭轉(zhuǎn)的乙狀結腸進行處理。

              (1)乙狀結腸鏡解除脹氣:患者膝胸臥位,將乙狀結腸鏡由肛門插至扭轉(zhuǎn)處,此時對黏膜應仔細地檢查,如發(fā)現(xiàn)黏膜顏色有改變,或見到血染的液體征象,應懷疑腸壁已有壞死,此方法顯然不宜采用。觀察黏膜正常,將一根滑潤的胃管或直腸管小心地通過扭轉(zhuǎn)處進入擴張的乙狀結腸閉襻內(nèi),會有大量的氣體和腸內(nèi)容物順利地排出,使膨脹大的腸管排空,而扭轉(zhuǎn)可能自行復位。

             ?。?)灌腸療法:對乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的患者,可試用溫熱高滲鹽水或肥皂水500ml緩慢灌入直腸和乙狀結腸,通過水壓促使乙狀結腸復位。為了達到安全地處理急癥的目的,灌腸壓力不可過高,不可重復使用,以免扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生壞死穿孔。

             ?。?)顛簸療法:近年來國內(nèi)有報道在腸扭轉(zhuǎn)的早期采用此方法,能及時使乙狀結腸扭轉(zhuǎn)復位。但必須根據(jù)患者的周身情況以及術者的經(jīng)驗來決定,有腹膜炎者不宜采用。

              馬勇等曾遇幾例已準備手術的腸梗阻患者,在用平車送往手術室途中或在側臥位行硬膜外麻醉之后,突然有大量糞便從肛門排出。說明顛簸與體位的改變,使腸梗阻解除。但這只能說明顛簸具有一定的作用。

              方法:讓患者膝肘臥位,術者需騎跨于患者背上,兩手合抱患者下腹,輕輕按摩,然后抬起腹部突然放松,逐漸加強臍下部顛簸,或者將腹部左右搖晃,上下反復顛簸,持續(xù)3~5min,休息片刻。通常進行1~2次顛簸后,癥狀即減輕,如果連續(xù)3~5次仍無便意和腹痛腹脹緩解,應改用其他治療。

              2、手術療法:

              (1)手術指征:目前國內(nèi)外對乙狀結腸扭轉(zhuǎn)的治療原則仍多主張積極采用手術治療。因為乙狀結腸扭轉(zhuǎn)系閉襻性、絞窄性腸梗阻,延誤治療或方法不當,病死率仍很高。Boulvin報道51例患者作了乙狀結腸扭轉(zhuǎn)解除,死亡14例(27%)。馬勇等主張有以下情況應及時手術。①對復雜的乙狀結腸扭轉(zhuǎn)合并有腹膜炎、腸壞死、休克者。②非手術療法無效,病程超過48h,有腸壞死趨勢者。③手術復位后再次復發(fā),或非手術治療復位后,由于乙狀結腸冗長,為了防止復發(fā),施行根治性乙狀結腸切除術。

             ?。?)手術方法:

              ①乙狀結腸扭轉(zhuǎn)復位術:適用于乙狀結腸扭轉(zhuǎn)無腸壞死者。取左下腹正中旁切口,開腹后,即可見到脹大扭轉(zhuǎn)的乙狀結腸。術者右手伸入盆腔,引導輔助人員自肛門插入肛管,通過扭轉(zhuǎn)處,直達膨脹的乙狀結腸,當即有大量氣體和稀糞自肛管排出,膨脹的腸管立刻得以緩解。將腸襻按其扭轉(zhuǎn)相反方向回轉(zhuǎn)即可復位。如腸管擴張明顯,肛導管不能進入扭轉(zhuǎn)之腸襻,則在膨脹腸襻的對系膜側,放置荷包縫線,在其中央穿刺吸引減壓,完成減壓后,結扎荷包縫線,將乙狀結腸提出腹外復位。但這種穿刺方法應盡量避免,防止腹腔污染。復位后,留置肛管的頭端要超過遠端梗阻襻之腸腔,并予保留,3天后取出。這種手術雖然簡單有效,但復發(fā)的機會多。所以近年多主張復位后,同時將冗長的乙狀結腸部分平行折疊,固定于降結腸內(nèi)側,這對預防復發(fā)有意義。

             ?、谝覡罱Y腸切除術:對扭轉(zhuǎn)復位后的腸管應仔細觀察腸段的活力。切除的適應證是:A。腸管壞死,失去生機;B。扭轉(zhuǎn)同時伴有其他器質(zhì)性病變;C。復位后防止再復發(fā)。

              絞窄因素解除后,觀察腸管失去活力的征象,具有以下特征時可以確定腸壞死,應予切除:A。腸管顏色暗黑或紫黑色,熱敷觀察而無好轉(zhuǎn);B。腸壁失去張力,腸管呈癱瘓擴張,漿膜失去光澤無彈性;C。無腸蠕動,且對刺激無收縮反應;D。腸系膜動脈無搏動,靜脈及小分支廣泛血栓形成;E。腹腔液暗紅、混濁、有糞臭味;F。腸黏膜糜爛、片狀壞死且易脫落。

              (3)術式選擇:

             ?、僖黄谇谐?、端對端吻合術:一期切除吻合是最理想的手術,因為可以防止復發(fā)并在一次手術中達到治愈。然而過去一直認為,左半結腸由于局部血供和腸道細菌的特殊性,作壞死段的一期切除吻合有極大的危險性。為防止裂漏,應作分期手術。先將失活的腸段切除后行雙腔造瘺或近端造瘺,遠端關閉,后期再作二期關瘺回納術。近年來曾有人報道,乙狀結腸扭轉(zhuǎn)即使壞死,只要全身情況允許,仍主張爭取一期切除吻合。中南大學湘雅第一醫(yī)院在國內(nèi)較早開展大量使用生理鹽水加抗生素腸內(nèi)灌洗后一期切除吻合,已取得滿意的療效。

              ②結腸造瘺術:對腸管壞死嚴重,病程較晚,或治療延誤,腹腔已有感染,中毒癥狀較重者,應以搶救生命為原則,進行壞死腸襻切除,雙腔造瘺術。如果扭轉(zhuǎn)使乙狀結腸直腸受累范圍較大,壞死遠端的直腸不能到達腹壁作遠側造口時,可選擇施行Hartman式切除術,待術后3個月左右再將近端與遠端作重建吻合。

              二、預后

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