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　　一、發(fā)病原因

　　多與配戴親水性接觸鏡、青光眼濾泡、暴露的角膜縫線、義眼、鞏膜扣帶突出和帶狀角膜病變有關。終止戴鏡和經(jīng)過藥物治療后可以痊愈。

　　二、發(fā)病機制

　　1、機械和沉積理論一般認為GPC是伴隨配戴接觸鏡和眼部假體而發(fā)生的一種疾病。最近發(fā)現(xiàn)暴露的角膜縫線和其他突出物(如突出的鞏膜扣帶)也可引起GPC的發(fā)生。在上述情況下，瞬目的頻率可能超過了正常的頻率(每天大約2萬次)。因此，有人認為異物伴隨瞬目動作機械性創(chuàng)傷了上瞼結(jié)膜。

　?。?）接觸鏡表面的沉積物也可造成眼瞼的創(chuàng)傷。Fowler等發(fā)現(xiàn)由GPC患者配戴接觸鏡的沉積物超過接觸鏡表面積的90％，而無癥狀患者僅為5％。特別是軟性接觸鏡，可以集聚甚至專業(yè)技術(shù)人員也不能清潔的沉積物。這些沉積物包括：黏液、細胞碎屑和細菌等。使用去除蛋白制劑清潔鏡片后，患者的癥狀可以消失并長達2個月。使用酶制劑(如木瓜蛋白酶)去除蛋白后可以增加對鏡片的耐受性。另外鏡片材料的透氣性也可以影響GPC的發(fā)生率。

　　（2）最近其他研究結(jié)果提示瞼板腺炎和瞼板腺功能低下與GPC也存在著一定的關聯(lián)性。一種可能性是瞼板腺功能障礙及其所造成的淚膜不穩(wěn)定和眼干燥共同促使了鏡片對結(jié)膜造成的機械性外傷。有證據(jù)表明，GPC患者淚液的乳鐵蛋白濃度下降。這種下降可能促使了大量的細菌及其產(chǎn)物在鏡片的沉積，同時也促進了感染的發(fā)生，特別是葡萄球菌的感染。

　　2、Ⅰ型超敏反應Ⅰ型超敏反應在GPC的發(fā)病過程中可能起著一定的作用。有人發(fā)現(xiàn)在特應性和GPC之間存在著密切的關聯(lián)性。

　　和其他形式的變應性結(jié)膜炎一樣，已證實在GPC患者的上皮層存在有肥大細胞。在組織學上所觀察到大部分肥大細胞處于脫顆粒狀態(tài)。Henriquez等發(fā)現(xiàn)GPC患者結(jié)膜中30％的肥大細胞處于脫顆粒狀態(tài)，而在VKC則有80％。淚液中游離IgE水平的升高也提示發(fā)生了Ⅰ型超敏反應，因為肥大細胞脫顆粒是由IgE的交聯(lián)所觸發(fā)的。與之相一致的現(xiàn)象是細胞浸潤的類型。浸潤的細胞有嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和嗜中性粒細胞。這些細胞是受肥大細胞釋放的炎癥介質(zhì)以及后來釋放的炎癥性細胞因子所吸引。由肥大細胞所釋放的血管活性物質(zhì)和化學物質(zhì)包括：組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、類胰蛋白酶、糜蛋白酶、組織蛋白酶G、PAF、嗜酸性粒細胞和嗜中性粒細胞趨化因子等。

　　3、遲發(fā)型超敏反應Metz等發(fā)現(xiàn)在GPC和VKC結(jié)膜中存在有顯著的CD4T淋巴細胞浸潤，且這些細胞具有記憶T細胞(CD45RO)的特征。HLA-DR陽性提示這些細胞處于活化狀態(tài)。巨噬細胞數(shù)量的增加也提示局部存在抗原遞呈過程。

　　4、其他細胞的作用在GPC患者結(jié)膜的基質(zhì)層，嗜酸性粒細胞的數(shù)量增加。堿性淚液蛋白黏附于接觸鏡。在GPC和VKC患者的結(jié)膜活檢標本中可以觀察到嗜酸性粒細胞主要堿性蛋白(majorbasicprotein，MBP)的沉積，但僅在特異性患者的接觸鏡中檢測到MBP。

　　在GPC患者的活檢標本中可以觀察到許多嗜中性粒細胞。GPC淚液中中性粒細胞趨化因子(neutrophilchemotacticfactor，NCF)的濃度是正常淚液的15倍。這些NCF可能是由損傷的結(jié)膜上皮細胞所分泌。NCF的出現(xiàn)提示了創(chuàng)傷與GPC之間的關系。接觸鏡配戴者但未發(fā)生GPC的患者，其淚液的NCF濃度僅是正常水平的3倍。上述現(xiàn)象提示單純的物理創(chuàng)傷在GPC發(fā)病過程的早期起著一定的作用。結(jié)膜的杯狀細胞和非杯狀上皮細胞可以產(chǎn)生GPC特征性的黏厚絲狀分泌物。

　　5、結(jié)膜的免疫組織化學對取自未經(jīng)治療、嚴重期GPC患者的瞼結(jié)膜和球結(jié)膜所進行的免疫組織化學研究顯示，在病變組織內(nèi)存在多種炎性細胞浸潤，主要包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、巨噬細胞和CD4T細胞。其數(shù)量增高提示發(fā)生了Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應。而在相應的VKC患者，其浸潤細胞模式與GPC相似，但嗜中性粒細胞浸潤較重，而CD4T細胞數(shù)量較少。

　　6、黏附分子和其他形式的變應性結(jié)膜炎一樣，血管內(nèi)皮細胞黏附分子對于GPC發(fā)病過程中組織的細胞浸潤可能起著重要的作用。許多細胞因子(IL-1、IL-4、TNF-α和IFN-γ)可以誘導血管內(nèi)皮細胞表達免疫球蛋白樣分子細胞間黏附分子-1(intercellularadhesionmolecule-1，ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(vascularcelladhesionmolecule-1，VCAM-1)、E-選擇素以及其他，或上調(diào)其ICAM-1的基礎表達。這些分子可以俘獲在血管流動過程中攜帶相應配體的循環(huán)性白細胞，然后協(xié)助穿過細胞壁發(fā)生外滲。在GPC患者中，ICAM-1和E-選擇素表達升高。而在GPC瞼板組織中僅有少量的血管表達VCAM-1。

　　7、免疫球蛋白在猴眼建立GPC模型，發(fā)現(xiàn)淚液中IgA、IgM和IgE升高。在結(jié)膜基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)有漿細胞、淋巴細胞和肥大細胞。對正常人所進行的研究表明，配戴硬性接觸鏡者淚液的免疫球蛋白水平高于配戴軟性接觸鏡者。其原因可能與配戴硬性接觸鏡者角膜敏感性的下降程度較重有關。有關GPC患者淚液的變化，各家報道尚不一致。

　　8、均衡理論非特應性患者單純的角膜沉積物或隆起的過濾泡都可以引起嚴重局灶性GPC。上述例證提示在接觸鏡、眼假體或縫線上并不存在某一特異性的抗原，而是單純的機械性損傷。機械性刺激后肥大細胞脫顆粒的顯著征象是發(fā)生風團反應。數(shù)種不同的機制都可伴有肥大細胞脫顆粒發(fā)生，包括反向神經(jīng)刺激。人類皮膚的肥大細胞針對P物質(zhì)、VIP、生長抑素、嗎啡和補體過敏毒素C3a和C5a刺激，以及膜IgE的交聯(lián)都可以發(fā)生脫顆粒。肥大細胞可以產(chǎn)生和儲存IL-4。IL-4可以誘導T輔助細胞，特別是Th2型細胞，因此，間接導致了促使發(fā)生變應性反應的細胞因子的產(chǎn)生，包括IL-4和IL-5。

　　與VKC相比，GPC有較輕程度的嗜酸性粒細胞浸潤，這可能與T輔助細胞的類型以及特應性表型有關。嗜酸性粒細胞需要接受產(chǎn)生IL-5的Th2型CD4+T細胞的影響。在非特應性個體，Th1和Th2型細胞之間產(chǎn)生某種相互抑制作用。但在特應性個體，則存在Th2型細胞的正反饋，從而導致某種細胞因子產(chǎn)生模式的放大，以活化和吸引嗜酸性粒細胞為特征。在非特應性個體，肥大細胞的脫顆粒可能是同一通路的第一步。對接觸鏡或眼假體配戴者的長期機械性刺激將導致慢性肥大細胞脫顆粒。如果肥大細胞仍處于炎癥過程的第一步，那么細胞浸潤及其臨床特征將非常近似花粉癥性變應性結(jié)膜炎。一旦T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞參與，其特征將類似于VKC。

　　9、其他理論對GPC患者，逆向刺激無髓鞘神經(jīng)纖維將導致肥大細胞脫顆粒。因此，造成了較大面積的炎癥受累區(qū)。這可以解釋縫線造成GPC的機制。色甘酸鈉可以阻斷由辣椒素觸發(fā)的初級傳入末梢的放射性刺激。P物質(zhì)可以引起小鼠肥大細胞脫顆粒，從而導致繼發(fā)性粒細胞浸潤、組織水腫和血管滲透性增加。

　　巨乳頭性結(jié)膜炎是一種主要累及上瞼結(jié)膜的非感染性免疫性炎癥反應。因該病上瞼結(jié)膜表面存在“巨大”乳頭(直徑≥1.0mm)而命名。GPC的初期癥狀比較輕微，表現(xiàn)有輕度的刺激癥狀、稀薄的黏性分泌物和輕度的瘙癢感。如果不進行適宜的治療，病情將逐漸加重。因黏性分泌物和蛋白覆蓋鏡片表面，可出現(xiàn)視力模糊。戴鏡期間持續(xù)性的異物感迫使患者減少戴鏡時間。當病情達到某一程度時，將迫使患者停止戴鏡而就診。去除鏡片后的瘙癢感和睡醒后眼瞼粘在一起也是GPC的常見主訴。目前并沒有發(fā)現(xiàn)相關的并發(fā)癥。

　　一、GPC的初期癥狀

　　比較輕微，表現(xiàn)有輕度的刺激癥狀，稀薄的黏性分泌物和輕度的瘙癢感，如果不進行適宜的治療，病情將逐漸加重，因黏性分泌物和蛋白覆蓋鏡片表面，可出現(xiàn)視力模糊，戴鏡期間持續(xù)性的異物感迫使患者減少戴鏡時間，當病情達到某一程度時，將迫使患者停止戴鏡而就診，去除鏡片后的瘙癢感和睡醒后眼瞼粘在一起也是GPC的常見主訴。

　　1、GPC進展比較緩慢，早期主要表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜輕度充血和增厚，隨著疾病的進展，炎細胞浸潤增加，結(jié)膜開始明顯增厚和混濁，疾病早期的分泌物為細絲狀，隨著疾病的進一步加重，出現(xiàn)白色黏液性分泌物，通常位于下穹隆，連續(xù)配戴接觸鏡或與刺激物相接觸，將導致結(jié)膜的進一步充血和炎癥反應，瞼結(jié)膜將出現(xiàn)乳頭并逐漸增大，在正常生理狀態(tài)下，乳頭的直徑小于0.3mm，巨乳頭性結(jié)膜炎的乳頭直徑大于0.3mm，當乳頭直徑大于1.0mm時，即稱為巨乳頭。

　　2、有關乳頭的外觀和位置存在著較大的變異性，A1lansmith將上瞼結(jié)膜分為3個區(qū)：1區(qū)為瞼板上緣附近的結(jié)膜；3區(qū)為靠近瞼緣的區(qū)域；介于兩者之間的為2區(qū)，軟接觸鏡相關性巨乳頭結(jié)膜炎的乳頭首先出現(xiàn)在1區(qū)，然后進展到2區(qū)和3區(qū)，而硬性區(qū)，然后進展到2區(qū)和1區(qū)，因暴露縫線，帶狀角膜變性和青光眼濾過泡而發(fā)生的GPC，其特征為在刺激區(qū)出現(xiàn)較大的簇狀巨大乳頭，這些體征提示慢性機械性刺激是這些病例發(fā)生巨乳頭性結(jié)膜炎的重要誘發(fā)因素。

　　二、Allansmith根據(jù)GPC的臨床表現(xiàn)將其分為4期

　　1、Ⅰ期：在早晨有少量黏液性分泌物，取出鏡片時有癢感；鏡片表面偶有沉積物；瞼結(jié)膜外觀正常，可伴有輕，中度充血。

　　2、Ⅱ期：黏液性分泌物和瘙癢感加重，對接觸鏡的感覺增加；鏡片表面有沉積物；視力輕度下降；常在戴鏡后幾個小時即出現(xiàn)癥狀，患者戴鏡能力下降或受到限制，裂隙燈檢查見上瞼結(jié)膜輕度充血，增厚，瞼結(jié)膜可見大小不一的乳頭，直徑多在0.3mm以上，相鄰的幾個乳頭可以融合，由于組織增厚而隆起，熒光染色后更清楚。

　　3、Ⅲ期：黏液性分泌物和瘙癢感明顯加重，鏡片表面經(jīng)常有沉積物，很難保持鏡片清潔；每次瞬目均有接觸鏡存在的感覺，鏡片移位過度，導致波動性視物模糊；戴鏡時間明顯減少；上瞼結(jié)膜明顯充血和增厚，血管模糊不清，乳頭大小和數(shù)目增加，乳頭隆起，由于結(jié)膜下形成瘢痕，乳頭頂部呈白色，熒光素著色。

　　4、Ⅳ期：患者完全不能忍受戴鏡，戴鏡后很短時間就感覺不適；鏡片表面很快形成沉積物和污濁，鏡片移位很大，黏液性分泌物相當多，嚴重者在早晨眼瞼黏在一起，上瞼結(jié)膜乳頭進一步增大，直徑多大于1mm，乳頭頂端扁平，熒光素著色。

　　GPC的臨床分型表明了病變的進展過程，但不同個體也常有一定的差異，一些患者雖然只有早期的上瞼結(jié)膜改變，但有嚴重的自覺癥狀；而另外一些患者無自覺癥狀，但上瞼結(jié)膜卻有明顯的炎癥和乳頭增生。

　　1、選擇合適的角膜接觸鏡，并注意接觸鏡以及義眼的配戴時間，同時預防過敏性因素的作用。

　　2、該病屬慢性變應性結(jié)膜炎如長期使用皮質(zhì)類固醇滴眼液易致青光眼及眼部其他并發(fā)癥，因此應在醫(yī)生指導下使用此類藥物，切忌自行購買長期使用。對于癥狀不能緩解，對角膜有磨擦損傷者可考慮手術(shù)切除及粘膜移植。

　　結(jié)膜囊分泌物細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)與過敏因素有關的嗜酸性粒細胞增多：

　　巨大的乳頭被覆以增厚的，不規(guī)則且有許多隱窩的結(jié)膜上皮細胞，在許多病例可以觀察到表層上皮糜爛和相應的熒光素染色，電鏡下，可見上皮細胞大小各異，失去正常的多角形態(tài)，其表面的微絨毛呈扁平，簇狀和分枝狀，巨乳頭性結(jié)膜炎的黏液分泌增加與乳頭表面杯狀細胞密度的增加無關，而與覆蓋乳頭表面的結(jié)膜表面積的增大有關，在乳頭間的隱窩內(nèi)常含有大量的非杯狀細胞的黏液分泌細胞，這些細胞的分泌泡明顯增加，巨乳頭性結(jié)膜炎的典型特征是結(jié)膜實質(zhì)層發(fā)生嗜酸性粒細胞，肥大細胞，嗜堿性粒細胞，淋巴細胞和漿細胞浸潤，但是，在結(jié)膜上皮層內(nèi)并不常見嗜酸性粒細胞，肥大細胞和嗜堿性粒細胞。

　　巨乳頭性結(jié)膜炎除了常規(guī)的治療外，還應根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標準。

　　有關GPC的治療原則如下：

　　1、減少沉積應使用表面活性劑對接觸鏡作定期的清潔，通常1次/d。在無菌、未含防腐劑的鹽水內(nèi)作充分的清潔，然后放置于無菌系統(tǒng)內(nèi)。另外，應由技術(shù)員使用酶制劑對其沉淀的蛋白做清潔工作。對于義眼之類的假體，應每天使用簡單的家用去污劑(如肥皂和兒童洗發(fā)劑)給予清潔。在無菌鹽水和冷開水中做充分洗滌，然后干燥儲存。有條件者，也可以使用接觸鏡的清潔液給予清潔。衛(wèi)生習慣是防止GPC發(fā)生的重要因素。

　　2、減少接觸時間GPC的癥狀通常屬于時間依賴性，即結(jié)膜表面與異物接觸的時間越長其癥狀就越嚴重。因此對于大多數(shù)接觸鏡配戴者，可以減少白天的戴鏡時間。對于因社交或體育活動而配戴接觸鏡者，也應鼓勵盡量減少在各種場合的配戴時間。對于配戴諸如義眼者，不要單純從美容角度考慮問題，應該要求患者在晚間取出。

　　3、接觸鏡的配戴及其型別的優(yōu)化配戴不合適的接觸鏡可以引起或促進GPC的發(fā)生。對于鏡片的外形要給予適宜的關注，特別是鏡片的邊緣。邊緣過度翹起的鏡片易造成上瞼結(jié)膜的創(chuàng)傷。與小直徑鏡片相比，較大直徑的鏡片也易造成上述狀態(tài)。更換不同材料和設計的其他產(chǎn)品，如硬性透氣接觸鏡、一次性接觸鏡和低含水量的甲基丙烯酸甲酯鏡片等，也有助于疾病的改善。

　　4、藥物治療對于輕度和中度的病例，可以使用4％的色甘酸鈉滴眼液治療。對于重度晚期病例色甘酸鈉并無顯著療效。色甘酸鈉可以抑制嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和巨噬細胞的活化。新型藥物奈多羅米也可以減輕瘙癢感和減少黏液的分泌。奈多羅米也具有阻止炎性介質(zhì)釋放和炎癥細胞活化的作用。洛多酰胺(iodoxmide)是另一類肥大細胞穩(wěn)定劑，在活體與色甘酸鈉具有同樣的效果，但起效快。非甾體類抗炎藥如舒洛芬(噻丙吩)，對于GPC的治療具有一定的益處。其主要作用是抑制前列腺素合成。