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1、發(fā)病原因

1905年Schaudinn和Hoffman首先發(fā)現(xiàn)梅毒的病原體。蒼白密螺旋體為一細(xì)小而纖細(xì)的螺旋形微生物，有6～14個螺旋圈，兩端呈逐漸變細(xì)的錐形。在普通光學(xué)顯微鏡下看不見，在暗視野或銀染色時均能看見。螺旋體的結(jié)構(gòu)與革蘭陰性桿菌極為相似，其外表為一層透明質(zhì)酸黏液層包繞，可能是具有毒力的致病物質(zhì)。迄今所知，蒼白密螺旋體的天然宿主只有人類、某些猴類及高級類人猿。

2、發(fā)病機制

梅毒不僅由性交傳播，而且可由感染的母親傳染給胎兒（先天性梅毒）。梅毒最初表現(xiàn)為蒼白密螺旋體感染處潰瘍，即無痛性硬下疳，多見于生殖器區(qū)伴局部淋巴結(jié)炎（一期梅毒）。1個月～3年后，經(jīng)血液傳播導(dǎo)致二期梅毒，特征性表現(xiàn)為皮膚和黏膜損害及全身淋巴結(jié)炎。在免疫功能正常的個體，體液免疫和細(xì)胞免疫均可抑制蒼白密螺旋體，形成潛伏期。1/3的感染個體常在1～30年的潛伏期后形成三期梅毒，包括對蒼白密螺旋體及其代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)形成梅毒瘤（gumma）。梅毒瘤可出現(xiàn)在任何部位，常引起心血管損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀（癱瘓）。梅毒瘤內(nèi)可發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體。蒼白密螺旋體經(jīng)感染的母親引起先天性梅毒，主要表現(xiàn)為早期黏膜皮膚損害、鞍狀鼻（saddlenose）、拱狀腭（archedpalate）及骨膜炎（periostitis）等。晚期表現(xiàn)為基質(zhì)性角膜炎、Hutchison牙齒、神經(jīng)性耳聾（neurodeafness）和顱骨異常（skullabnormalities）等。先天性梅毒表現(xiàn)的Hutchinson牙齒、神經(jīng)性耳聾和基質(zhì)性角膜炎合稱為Hutchinson三聯(lián)征，具有重要的診斷價值。

梅毒不僅由性交傳播，而且可由感染的母親傳染給胎兒（先天性梅毒）。梅毒最初表現(xiàn)為蒼白密螺旋體感染處潰瘍，即無痛性硬下疳，多見于生殖器區(qū)伴局部淋巴結(jié)炎（一期梅毒）。

并發(fā)癥：前鞏膜炎尤其是壞死性鞏膜炎時可形成鞏膜葡萄腫及前葡萄膜炎；后鞏膜炎時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜下包塊，視盤水腫及黃斑囊樣水腫等。

常見的主要眼部病變?yōu)榛|(zhì)性角膜炎，葡萄膜炎，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，視神經(jīng)炎，視神經(jīng)周圍炎，視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，視神經(jīng)萎縮，上瞼下垂，斜視，眼瞼緣或角膜緣下疳，眶骨膜炎，Argyll-Roberston瞳孔及鞏膜炎或鞏膜外層炎。

據(jù)報道鞏膜炎病人的梅毒發(fā)病率為2.89％，鞏膜炎可以是梅毒的最初表現(xiàn)，二，三期梅毒或先天性梅毒多發(fā)生鞏膜炎，鞏膜外層炎可發(fā)生于一期梅毒，梅毒性鞏膜炎或鞏膜外層炎的發(fā)生是由蒼白密螺旋體的直接侵犯（一期或二期）或由蒼白密螺旋體及其代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)所致（三期或先天性）。

一、后天性梅毒

1、一期梅毒：鞏膜外層炎繼發(fā)于結(jié)膜下疳，耳前和下頜下淋巴結(jié)炎。

2、二期梅毒：鞏膜炎或鞏膜外層炎與皮膚，黏膜損害同時出現(xiàn)或在其后出現(xiàn)，多伴有結(jié)膜病變，鞏膜炎或鞏膜外層炎和結(jié)膜病變有明顯的邊界，角膜緣處水腫，皺褶。

3、三期梅毒：鞏膜炎或鞏膜外層炎與其他疾病相似，該期鞏膜炎可為彌漫性，結(jié)節(jié)性及壞死性前鞏膜炎和后鞏膜炎，免疫機制導(dǎo)致鞏膜感染性肉芽腫和感染性微血管病變，鞏膜炎可伴有基質(zhì)性角膜炎，梅毒性基質(zhì)性角膜炎，單側(cè)，發(fā)病初期可有眼痛，流淚，畏光及視力下降，病變局限于角膜的上半部，輕度內(nèi)皮水腫，呈小的基質(zhì)混濁，感染后5個月～10年，病變由周邊向中央擴散，發(fā)生角膜基質(zhì)深層混濁，并互相融合，影響局部或整個角膜，病變角膜增厚，后彈力層皺褶，產(chǎn)生破碎鏡片樣現(xiàn)象，最后血管侵入達深層基質(zhì)，形成暗紅色毛刷狀的角膜深層新生血管，炎癥持續(xù)數(shù)周和數(shù)月后，角膜浸潤和水腫逐漸吸收，炎癥消退，侵入角膜的血管內(nèi)血流消失，萎縮的角膜深層的新生血管在角膜基層內(nèi)留下幻影微小血管網(wǎng)，表現(xiàn)為灰白色纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)，偶可發(fā)生前葡萄膜炎，該期的鞏膜外層炎為單純性或結(jié)節(jié)性，眼部表現(xiàn)發(fā)生的同時伴有其他系統(tǒng)的損害如神經(jīng)性梅毒或心血管疾病。

二、先天性梅毒

在先天性梅毒的患兒中，鞏膜炎在特征性癥狀出現(xiàn)多年后發(fā)生，不太嚴(yán)重，病程長，治療效果差，鞏膜炎類型為彌散性前鞏膜炎或后鞏膜炎，5％～20％鞏膜炎患者同時發(fā)生基質(zhì)性角膜炎，雙眼，易復(fù)發(fā)，比三期梅毒基質(zhì)性角膜炎更嚴(yán)重，可擴散，多伴有前葡萄膜炎，各型鞏膜炎的臨床表現(xiàn)主要有以下幾種：

1、鞏膜外層炎：發(fā)病突然，眼紅，眼痛，疼痛夜間明顯，一般不影響視力，單純性鞏膜外層炎的表層鞏膜及其上方的球結(jié)膜彌漫性充血水腫，色調(diào)火紅，2/3病例局限，1/3病例范圍廣泛，鞏膜表層血管擴張迂曲，呈放射狀，眼瞼可見神經(jīng)反射性水腫，結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎角鞏膜緣表層鞏膜浸潤水腫，形成可在鞏膜表面移動的火紅色局限性結(jié)節(jié)，單個或多個，直徑數(shù)毫米不等，觸痛明顯，梅毒性鞏膜炎可波及鞏膜壁前，后部，形成彌漫性，結(jié)節(jié)性及壞死性前鞏膜炎和后鞏膜炎，自覺癥狀有眼紅，眼痛，畏光，流淚，結(jié)膜囊分泌物和視力下降，眼痛以夜間為甚，沿三叉神經(jīng)分支放射，最嚴(yán)重的為壞死性前鞏膜炎，眼痛的劇烈程度與炎癥的程度成正比，后鞏膜炎局限時，可以沒有眼前部充血的表現(xiàn)，后鞏膜炎單獨發(fā)生時，視力下降有時是惟一的表現(xiàn)，視力減退的程度視眼部并發(fā)癥而定。

2、彌漫性前鞏膜炎：約占梅毒性鞏膜炎的40％，是各種鞏膜炎中最良性的一種，眼球結(jié)膜及前部鞏膜充血與腫脹，嚴(yán)重病例球結(jié)膜高度水腫，需滴1∶1000腎上腺素，以便確定鞏膜有無水腫或結(jié)節(jié)，病變范圍局限或占據(jù)整個前鞏膜。

3、結(jié)節(jié)性前鞏膜炎：約占梅毒性鞏膜炎的44％，結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)，呈深紅色，位于深層鞏膜局部，完全不能活動，多數(shù)病人結(jié)節(jié)疼痛拒按，表面的血管為結(jié)節(jié)所頂起。

4、壞死性前鞏膜炎：約占梅毒性鞏膜炎的9.6％，此型最具有破壞性，60％以上的患者有此并發(fā)癥，多發(fā)生于梅毒的二，三期，首先表現(xiàn)為局限性片狀鞏膜炎，并有急性充血，若在鞏膜表面發(fā)現(xiàn)片狀無血管區(qū)，則可能有壞死性前鞏膜炎，如果不及時治療，該區(qū)的鞏膜組織可全部壞死，鞏膜炎癥從原始病變處周圍向兩側(cè)發(fā)展，最后損及整個鞏膜前部，由于鞏膜壞死，鞏膜變薄，葡萄膜外露，形成葡萄腫，壞死性前鞏膜炎可以在二，三期梅毒獨立出現(xiàn)，也可由于彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎未及時治療發(fā)展而形成。

5、后鞏膜炎：約占梅毒性鞏膜炎的6.4％，多發(fā)生在三期梅毒或先天性梅毒，前，后鞏膜炎同時存在者占1/2以上，雙眼多見，初診即為雙眼后鞏膜炎者占33％，梅毒性后鞏膜炎的體征包括：因炎癥擴散到眼外肌和眼瞼組織，出現(xiàn)眼球運動受限，復(fù)視，上瞼下垂和眼瞼水腫，累及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜時表現(xiàn)多樣，呈非特異性的改變：

（1）視網(wǎng)膜下包塊：梅毒性后鞏膜炎發(fā)生率為14％，具有圓頂狀腫塊與正常的視網(wǎng)膜色素上皮同樣都呈橘紅色；腫塊處脈絡(luò)膜具有棋盤格外觀；腫塊周圍有脈絡(luò)膜皺褶和視網(wǎng)膜條紋包繞3個重要特點，

（2）脈絡(luò)膜皺褶，視網(wǎng)膜條紋：梅毒性后鞏膜炎發(fā)生率分別為14％，16.3％，兩者可單獨存在，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)為局限于后極部明暗相間的線樣改變，顳側(cè)多見，常水平包繞在視網(wǎng)膜下腫塊的周圍，

（3）視盤水腫，黃斑囊樣水腫：梅毒性后鞏膜炎的發(fā)生率各為2.3％，由后鞏膜和脈絡(luò)膜炎癥擴散到視神經(jīng)和視網(wǎng)膜所致，

（4）環(huán)形脈絡(luò)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離：兩者梅毒性后鞏膜炎的發(fā)生率分別為17.5％，34.8％，后鞏膜炎侵及脈絡(luò)膜，發(fā)生環(huán)形脈絡(luò)膜脫離，也可致后極部血-視網(wǎng)膜屏障破壞，出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離，其他還有少見的周邊性視網(wǎng)膜脫離，Wilhelmus等發(fā)現(xiàn)同時患前后鞏膜炎者，大約半數(shù)有前葡萄膜炎，有作者報道不同比例的后鞏膜炎患者發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)細(xì)胞或眼壓升高等。

1、對可疑病人均應(yīng)進行預(yù)防檢查，做梅毒血清試驗，以便早期發(fā)現(xiàn)新病人并及時治療；

2、發(fā)現(xiàn)梅毒病人必須強迫進行隔離治療，病人的衣物及用品，如：毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等，要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行嚴(yán)格消毒，以杜絕傳染源；

3、追蹤病人的性伴侶，包括病人自報及醫(yī)務(wù)人員訪問的，查找病人所有性接觸者，進行預(yù)防檢查，追蹤觀察并進行必要的治療，未治愈前配偶絕對禁止有性生活；

4、對可疑患梅毒的孕婦，應(yīng)及時給予預(yù)防性治療，以防止將梅毒感染給胎兒；未婚男女病人，未經(jīng)治愈不能結(jié)婚。

1、用銀染色，直接或間接免疫熒光，免疫過氧化物試驗等來確定蒼白密螺旋體是困難的，當(dāng)通過組織學(xué)方式不能從結(jié)膜或鞏膜肉芽腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體，可根據(jù)熒光素標(biāo)記抗體吸附試驗或梅毒螺旋體凝血試驗陽性對梅毒性鞏膜炎做出推測性診斷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)征象或心血管疾病也有助于診斷。

2、用于診斷梅毒的血清學(xué)試驗還有玻片絮狀試驗，即美國性病研究室反應(yīng)素試驗，梅毒螺旋體制動試驗，快速血漿反應(yīng)素卡片試驗，自動反應(yīng)素試驗等。

3、FTA-ABS和MHA-TP試驗螺旋體抗體熒光吸附試驗和梅毒螺旋體微量凝血試驗除對一期，早期二期和早期先天性之外的各期梅毒最敏感，MHA-TP僅對麻風(fēng)，復(fù)發(fā)熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和雅司病有17％或更低的假陽性，性病研究實驗室試驗（VDRL）對三期梅毒不可靠，并有較高假陽性，F(xiàn)TA-ABS或MHA-TP對梅毒引起的鞏膜炎或鞏膜外層炎敏感，但不能說明活動性，F(xiàn)TA-ABS和MHA-TP陽性提示既往有梅毒史，已經(jīng)治療或潛伏期梅毒并發(fā)的特發(fā)性鞏膜感染或表層鞏膜感染，臨床上對梅毒的適當(dāng)治療有效說明患者FAA-ABS和MHA-TP陽性由梅毒引起。

4、在三期梅毒出現(xiàn)的眼部損害包括鞏膜炎或鞏膜外層炎時，應(yīng)仔細(xì)檢查腦脊液中有無細(xì)胞，蛋白，并行VDRL試驗，以排除神經(jīng)梅毒。

5、由于梅毒患者可伴有HIV感染，所有梅毒性鞏膜炎或鞏膜外層炎患者都應(yīng)檢查HIV，以診斷有無AIDS，反之亦然。

6、B超，CT，MRI等可顯示后部眼球壁的形態(tài)，局部增厚是后鞏膜炎的重要表現(xiàn)。

1、枸杞芹菜粥：新鮮芹菜葉60克，新鮮枸杞葉30克，粳米50克。將芹菜葉、枸杞葉分別洗凈，粳米淘洗干凈，同入沙鍋內(nèi)煮成菜粥，粥熟后，加入精鹽、味精，稍煮即可出鍋成菜粥。

2、銀耳湯：銀耳30克，清茶6克，冰糖50克。將銀耳泡發(fā)，洗凈，與清茶、冰糖同入鍋內(nèi)，加適量清水，用小火煎湯。

以青霉素為首選。青霉素過敏者可改用四環(huán)素，孕婦和兒童可應(yīng)用紅霉素，必要時可用氯霉素及先鋒霉素。據(jù)國外經(jīng)驗，近年所用劑量及療程如下：

1、一旦明確診斷為梅毒性鞏膜炎或鞏膜外層炎，無青霉素過敏史，對病程未滿1年的一期梅毒、二期梅毒和潛伏期梅毒首先選用芐星青霉素(penicillinGbenzathine)240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，連用2周；三期梅毒和先天性梅毒以同樣劑量、方法，治療3周。根據(jù)臨床資料肌注芐星青霉素不能完全消滅眼中的螺旋體，而大劑量和長期持續(xù)治療才有可能。除青霉素外的抗生素療法均需注意隨訪觀察。頭孢曲松(ceftriaxone)2g/d，肌注，共10天可能有效，但無充分的研究成果證實。氯霉素(chloromycetin)療效不肯定，加之較大副作用，用時要慎重。

2、有人建議對青霉素過敏者可脫敏注射，即有青霉素過敏史的患者，在快速高敏皮試時陰性，可在醫(yī)院的嚴(yán)密監(jiān)控下，給予青霉素G水溶液注射。但必須特別慎重。

3、并發(fā)HIV感染的患者，梅毒進一步加重，說明肌注治療不充分，需靜脈注射抗生素治療。

4、三期或先天性梅毒性鞏膜炎，需慎重地在抗生素控制之下，使用糖皮質(zhì)激素，局部滴0.1％地塞米松或口服潑尼松，并緩慢減量。對梅毒性鞏膜炎伴發(fā)基質(zhì)性角膜炎、前葡萄膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等局部點糖皮質(zhì)激素滴眼液可明顯抑制炎癥、縮短病程，促進視力恢復(fù)。后鞏膜炎球后注射糖皮質(zhì)激素，療效好，需較長時間的維持劑量。急性炎癥期伴前葡萄膜炎者同時散瞳、熱敷。

5、對壞死的鞏膜部位可試行異體鞏膜移植術(shù)。角膜炎后遺留的瘢痕嚴(yán)重影響視力者，必要時可行穿透性角膜移植。