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　　1、發(fā)病原因

　　腫瘤的發(fā)生與多種因素相關(guān)，本病病因尚不十分明確。容易發(fā)生黑色素瘤的危險(xiǎn)因素包括先天性或發(fā)育異常的痣、黑斑病等，以及過度的陽(yáng)光照射、家族史、年齡和種族等。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　皮膚惡性黑色素瘤是由于神經(jīng)嵴來源的表皮內(nèi)黑色素細(xì)胞生物性轉(zhuǎn)化所發(fā)生。原發(fā)于眼瞼的黑色素瘤在臨床特征、病理組織學(xué)所見、生物學(xué)行為和預(yù)后等方面與其他部位皮膚黑色素瘤基本相同。腫瘤的發(fā)生源于機(jī)體正常黑色素細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化導(dǎo)致其生物學(xué)行為改變，形成自主生長(zhǎng)的新生物。與致瘤因素導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)的改變有關(guān)。

　　腫瘤可以局部蔓延至眼眶、瞼結(jié)膜等部位，也可經(jīng)過淋巴或血流播散至遠(yuǎn)隔器官，出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　1、轉(zhuǎn)移至球后，導(dǎo)致眼球突出，引起畏光及流淚、結(jié)膜充血、眼壓升高、視力障礙、視野缺損、惡心與嘔吐、視乳頭水腫、眼瞼閉合障礙等。

　　2、轉(zhuǎn)移至眼眶骨骼破壞周圍骨質(zhì)，并發(fā)眼眶骨折。

　　3、轉(zhuǎn)移顱內(nèi)，引起顱內(nèi)高壓征以及相關(guān)的腦神經(jīng)損害癥狀。

　　目前認(rèn)為皮膚黑色素瘤分為4型：

　　1、小痣惡性黑色素瘤：小痣惡性黑色素瘤主要發(fā)生在老年皮膚暴露部位，位于眼瞼者下瞼和眥角部位比較多見，其前期病變?yōu)閻盒孕○?，呈扁平斑塊，邊界不清，有不同程度的色素沉著，病變有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期的原位發(fā)展階段，此時(shí)色素可向周圍蔓延，直徑可達(dá)6～7cm（水平生長(zhǎng)期），并可持續(xù)多年，疾病可以持續(xù)生長(zhǎng)，也可自發(fā)消退，同時(shí)伴有色素的改變，病理組織學(xué)上，在整個(gè)表皮基底細(xì)胞層內(nèi)有不典型多形性黑色素細(xì)胞彌散性增生，延伸至毛發(fā)皮脂結(jié)構(gòu)外鞘，向真皮侵犯時(shí)（垂直生長(zhǎng)期），病變隆起，形成深棕色至黑色結(jié)節(jié)，由束狀梭形細(xì)胞構(gòu)成。

　　2、表淺擴(kuò)散性黑色素瘤：與小痣惡性黑色素瘤不同，這一型主要發(fā)生在中年人（平均年齡50～60歲），病變較小（平均直徑2.5cm），其典型改變?yōu)椴ド⑿陨匕邏K，顏色不一，邊界不清，但可觸及，自發(fā)消退的部位可見灰白色或藍(lán)灰色色素脫失區(qū)，顯微鏡下，表皮成分由不典型黑色素細(xì)胞構(gòu)成，單個(gè)或呈巢狀分布，侵犯期的瘤細(xì)胞大小和形狀有變異，可為上皮樣，梭形，痣樣或混合型。

　　3、結(jié)節(jié)性黑色素瘤：常見于40～50歲中年人，男女之比為2∶1，病變呈藍(lán)黑色或無色素性的小的帶蒂的結(jié)節(jié)，可迅速發(fā)展至1～3cm，常伴有潰瘍和出血，病理組織學(xué)上，細(xì)胞失去正常極性，侵犯其上面的上皮，如僅上皮被侵犯，即為表淺擴(kuò)散性黑色素瘤，若同時(shí)真皮也被侵犯，則為結(jié)節(jié)性黑色素瘤，瘤細(xì)胞不典型，核與胞質(zhì)比增加，可有有絲分裂像及大的不正常細(xì)胞，?？梢姷狡湎掠辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)。

　　4、起自痣的黑色素瘤：各種類型惡性黑色素瘤的發(fā)生均與先前存在的痣有關(guān)，特別是那些完全位于表皮內(nèi)者，約50％的表淺擴(kuò)散性黑色素瘤和20％的結(jié)節(jié)性黑色素瘤伴同痣而發(fā)生，色素痣向惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)化可有以下表現(xiàn)：①顏色的改變，特別是紅，白和藍(lán)色，以及突然變深暗；②大小改變；③表面特征的改變，如結(jié)痂，滲出，出血或潰瘍；④質(zhì)地改變，尤其是變軟或脆；⑤癥狀改變，如痛，癢或壓痛；⑥形狀改變，如原先扁平病變迅速隆起；⑦四周皮膚的改變，如紅，腫或出現(xiàn)衛(wèi)星病變。

　　病因尚不十分明確，所以缺乏相關(guān)的行之有效的預(yù)防措施，主要預(yù)防方法包括：

　　1、野外作業(yè)做好防護(hù)措施，避免陽(yáng)光直射，以免導(dǎo)致黑色素細(xì)胞變異。

　　2、從事電焊等等工作，要做好防護(hù)措施，避免射線灼傷。

　　3、盡可能減少感染，避免接觸放射線和其他有毒物質(zhì)，尤其是對(duì)免疫功能有抑制作用的藥物；潛在病毒的活躍和某些物理性（如放射線）、化學(xué)性（如抗癲癇藥物、腎上腺皮質(zhì)激素）物質(zhì)的長(zhǎng)期應(yīng)用。

　　4、適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身的抗病能力。

　　組織病理學(xué)改變：皮膚惡性黑色素瘤的瘤細(xì)胞類似良性痣細(xì)胞，但異型性明顯，有以下幾種瘤細(xì)胞：

　　1、樹枝狀細(xì)胞，比正常黑色素細(xì)胞大，分支少。

　　2、大的上皮樣細(xì)胞，很多腫瘤中都可出現(xiàn)，胞體大，輪廓清楚，偶有胞膜彼此連接呈合體狀，胞質(zhì)淡染，絲網(wǎng)狀或點(diǎn)狀，核圓形或橢圓形，染色質(zhì)粗或細(xì)顆粒狀，核仁明顯，胞質(zhì)有黃褐色細(xì)小的或粗的色素顆粒。

　　3、小痣樣細(xì)胞，比良性痣細(xì)胞大，胞質(zhì)不如大上皮樣細(xì)胞豐富，與良性痣細(xì)胞不同之點(diǎn)是核比較大，數(shù)目較多，染色質(zhì)較分散，可見核分裂象。

　　4、梭形細(xì)胞，核橢圓形，較長(zhǎng)，隨機(jī)排列，色素多少不等。

　　5、怪異細(xì)胞，單核，雙核（核呈豆瓣?duì)睿┗蚨嗪司薮蠊之惣?xì)胞，細(xì)胞漿無色素者，可用Fontana染色，有些胞質(zhì)內(nèi)可顯示色素顆粒，行電鏡檢查可見胞質(zhì)內(nèi)有黑色小體。

　　來源于痣的惡性黑色素瘤，對(duì)惡性黑色素瘤標(biāo)本作連續(xù)切片觀察，發(fā)現(xiàn)約有50％淺表擴(kuò)散性惡性黑色素瘤，其病變的底部有痣細(xì)胞，20％結(jié)節(jié)性黑色素瘤伴痣細(xì)胞，良性痣者：表皮真皮交界帶細(xì)胞巢的大小和形狀較一致，有規(guī)則的分隔，細(xì)胞巢排列緊密，每個(gè)細(xì)胞較一致，無異型性，亦無核分裂，痣細(xì)胞呈成熟的表現(xiàn)，即淺層細(xì)胞較大，越到深部，細(xì)胞越小，無炎癥反應(yīng)，惡性痣者：交界處細(xì)胞巢大小不一，常較大，且互相融合，細(xì)胞較松散，可向水平方向擴(kuò)展，細(xì)胞分散于表皮全層，個(gè)別細(xì)胞較大，核有異型性，可見核分裂像，常伴炎癥反應(yīng)。

　　B超，CT等影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤其他器官轉(zhuǎn)移的征象。

　　宜食木耳、番茄、胡蘿卜、香菇、花生、百合、海蜇、杏仁、蓮子、梨、荸薺、香蕉、牛奶、黃豆、動(dòng)物肝臟等。忌食牛、羊肉、帶魚、辣椒、韭菜、大蒜等。還要注意遠(yuǎn)離那些致腫瘤飲食。在日常飲食中要避免食用枯黃有斑點(diǎn)的水果、蔬菜以及發(fā)霉、變質(zhì)的花生、糧食、豆類；不吃腌漬變質(zhì)的魚、肉、酸菜等；另外，腫瘤患者應(yīng)少食油炸、油煎、肥肉等油膩、不宜消化的食物。

　　一、治療

　　惡性黑色素瘤為惡性程度極高的腫瘤，應(yīng)大面積廣泛切除。切除范圍與腫瘤的高度有關(guān)，腫瘤高度

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放射治療不敏感，近來有研究表明，應(yīng)用125I敷貼器固定于病變周圍進(jìn)行局部放射治療，同時(shí)注意保護(hù)角膜和晶狀體，具有較好的療效。但可能引起眼瞼萎縮、睫毛禿、干眼、白內(nèi)障、角膜潰瘍等放射性并發(fā)癥。冷凍治療對(duì)結(jié)膜黑色素瘤的治療有輔助作用，但對(duì)眼瞼皮膚黑色素瘤無效。

　　二、預(yù)后

　　1、轉(zhuǎn)移：眼瞼皮膚惡性黑色素瘤多沿淋巴路轉(zhuǎn)移至耳前淋巴結(jié)或頜下淋巴結(jié)。一例男性患者，50歲，右眼瞼無色素性惡性黑色素瘤，廣泛眶周侵犯，眶內(nèi)容剜出術(shù)后，右耳前、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，施行清掃術(shù)，3年后，空腸轉(zhuǎn)移，F(xiàn)antana染色可查見胞質(zhì)有色素顆粒，電鏡查胞質(zhì)內(nèi)有黑色小體，眼眶及淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)。

　　2、腫瘤細(xì)胞侵犯水平不同有不同的預(yù)后：共有5類侵犯水平①水平1：腫瘤完全限于表皮內(nèi)，有完整的上皮基底膜。②水平2：瘤細(xì)胞延伸超過上皮基底膜，早期侵犯乳頭真皮，但未貼近網(wǎng)狀真皮。以上兩種預(yù)后好，治療后5年生存率100％。③水平3：腫瘤充滿全乳頭真皮，并達(dá)到乳頭和網(wǎng)狀真皮之間的界面。治療后5年生存率為80％：④水平4：腫瘤穿透網(wǎng)狀真皮，治療后5年生存率為65％⑤水平5健康搜索：腫瘤侵犯皮下組織治療后5年生存率為15％。

　　3、腫瘤厚度不同有不同的預(yù)后：腫瘤厚度是指在病理切片上，從表皮顆粒層的最高部分至腫瘤穿透最深點(diǎn)的垂直距離。Breslow發(fā)現(xiàn)腫瘤的厚度是評(píng)價(jià)皮膚原發(fā)性惡性黑色素瘤預(yù)后的重要參數(shù)，病變厚度小于0.76mm者，5年生存率為100％；厚度大于1.5mm的病變，5年生存率低于50％；介于這二者之間的病變，其生存率也介于這二者之間。由于上述原因，診斷惡性黑色素瘤最好是根據(jù)全部切除的病變而不是部分切除的病變所確定。

　　4、腫瘤的范圍與預(yù)后有關(guān)：眼瞼皮膚黑色素瘤累及瞼緣者比無瞼緣受累者預(yù)后差，其原因是瞼緣的腫瘤導(dǎo)致結(jié)膜受累。

　　5、病理組織學(xué)分型及性別：與預(yù)后的關(guān)系尚有爭(zhēng)議一般認(rèn)為，結(jié)節(jié)性黑色素瘤預(yù)后差，而小痣惡性黑色素瘤預(yù)后最好，表淺擴(kuò)散性者預(yù)后介于中間。女性預(yù)后比男性好。但也有人稱，年齡、性別、位置及組織學(xué)分型與預(yù)后無關(guān)。

　　此外，引流的淋巴結(jié)受累以及廣泛擴(kuò)散的腫瘤預(yù)后不佳；皮膚惡性黑色素瘤基底有濃密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表明預(yù)后較好；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)愈濃密，預(yù)后愈好，而不伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)者死亡率較高。