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　　免疫復(fù)合物沉積是多種視網(wǎng)膜血管炎發(fā)生的一個重要機制。已發(fā)現(xiàn)其在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎發(fā)生中起作用。但多數(shù)情況下，免疫復(fù)合物的沉積并不是特異性地針對視網(wǎng)膜血管的。目前不清楚此種免疫復(fù)合物的沉積是視網(wǎng)膜血管炎的起始因素，還是伴隨的結(jié)果。多數(shù)人認為視網(wǎng)膜血管炎往往是全身性疾病的一個繼發(fā)性表現(xiàn)。

　　細胞免疫反應(yīng)已有研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)型過敏反應(yīng)在一些視網(wǎng)膜血管炎發(fā)生中起重要作用。激活的CD4細胞、CD8細胞和巨噬細胞都可以釋放一些細胞因子，并引起一系列反應(yīng)，導(dǎo)致血管損傷和炎癥反應(yīng)。

　　視網(wǎng)膜血管炎可引起多種并發(fā)癥。新生血管膜形成的發(fā)生率為10％～15％，可發(fā)生于視網(wǎng)膜或視盤，但視網(wǎng)膜新生血管膜在臨床上較為常見。新生血管的形成可能與視網(wǎng)膜血管的閉塞和視網(wǎng)膜缺血有關(guān)，一些患者可能并沒有血管閉塞，僅有彌漫性毛細血管滲漏。因此新生血管的發(fā)生還可能與缺氧有關(guān)，也可能與來自炎癥部位或炎癥細胞的刺激有關(guān)。視網(wǎng)膜和視盤的新生血管易于引起視網(wǎng)膜出血和玻璃體積血、黃斑缺血，常見于中心凹周圍毛細血管閉塞的患者，熒光素眼底血管造影顯示中心凹無血管區(qū)不規(guī)則和擴大。視網(wǎng)膜血管炎可導(dǎo)致嚴重的視網(wǎng)膜缺血，后者可引起虹膜紅變和新生血管性青光眼。視網(wǎng)膜脫離是一少見的并發(fā)癥，它往往伴有活動性炎癥和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

　　伴有全身性疾病的視網(wǎng)膜血管炎可出現(xiàn)相應(yīng)的全身性并發(fā)癥。由于視網(wǎng)膜血管炎可發(fā)生于全身病變之前，這些患者被診斷為特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎。所以對所有特發(fā)性視網(wǎng)膜炎的患者，均應(yīng)注意以后是否出現(xiàn)了全身性疾病。

　　視網(wǎng)膜血管炎可細分為視網(wǎng)膜靜脈炎和靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜動脈炎和視網(wǎng)膜毛細血管炎，其臨床癥狀具體有如下特點：

　　1、視網(wǎng)膜靜脈炎和靜脈周圍炎

　　視網(wǎng)膜靜脈炎和視網(wǎng)膜靜脈周圍炎是視網(wǎng)膜血管炎中常見的類型，臨床上主要表現(xiàn)為包繞血管的血管鞘或襯于靜脈血管內(nèi)壁的內(nèi)套，從視盤至周邊視網(wǎng)膜的任何視網(wǎng)膜靜脈均可受累，可呈節(jié)段性受累，也可是全程受累。最早的靜脈炎改變有局限性，視網(wǎng)膜靜脈擴張或其走行不規(guī)則，伴有血流變暗，血管周圍開始聚集多形核白細胞，以后淋巴細胞、巨細胞或類上皮細胞大量聚積于靜脈周圍形成血管鞘。如炎癥消退，血管鞘可完全消失，也可永久存在；如炎癥持續(xù)存在，則出現(xiàn)繼發(fā)性改變；如血管的玻璃樣變性，管腔狹窄或閉塞、血栓形成、血管壁壞死甚至破裂。此可導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出，毛細血管擴張，微動脈瘤，視網(wǎng)膜新生血管膜形成等改變；如視網(wǎng)膜血管出血或新生血管出血，可導(dǎo)致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，增殖性病變的牽引可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。

　　2、視網(wǎng)膜動脈炎

　　視網(wǎng)膜動脈炎的表現(xiàn)在臨床上有很大變異。免疫復(fù)合物沉積于毛細血管前小動脈，引起微梗死，出現(xiàn)棉絮斑，此種改變可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和一些感染因素所引起的視網(wǎng)膜動脈炎，小動脈分支的炎癥可以表現(xiàn)為圍繞血管腔的結(jié)節(jié)性白斑，但不會超出動脈壁，此種類型見于眼弓形蟲病、梅毒、結(jié)核、帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜病變，此種斑塊狀改變消退緩慢，可不留任何痕跡，也可留下輕微的瘢痕。動脈炎可導(dǎo)致動脈的不規(guī)則白鞘，白鞘可是節(jié)段性的，也可是全程性的，嚴重的動脈炎可使血管血流完全中斷，引起大片狀視網(wǎng)膜壞死和出血。此種嚴重視網(wǎng)膜動脈炎可見于結(jié)節(jié)性動脈炎、Wegner肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、巨細胞動脈炎、Takayasu病、單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒所引起的視網(wǎng)膜炎或急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。

　　3、視網(wǎng)膜毛細血管炎

　　患者多有視物模糊，視物變形，眼前黑影等癥狀，視力下降一般不明顯，但在黃斑受累時可有明顯的視力下降，患者視網(wǎng)膜無明顯的出血、滲出，血管鞘，新生血管等改變，但患者可有輕度視網(wǎng)膜水腫、黃斑囊樣水腫，長期的慢性炎癥患者也可出現(xiàn)增殖性改變，熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有廣泛的視網(wǎng)膜微血管滲漏。

　　預(yù)防視網(wǎng)膜血管炎，除了避免長時間用眼和不科學(xué)用眼外，還可以采用食物護眼。蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)的攝取有利于眼部的保護。此外，繼發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎預(yù)防注意及時治療全身性疾病，可避免該病的產(chǎn)生。

　　視網(wǎng)膜血管炎可作為單獨的疾病出現(xiàn)，也可能是全身性疾病的繼發(fā)表現(xiàn)。其檢查項目較多且復(fù)雜，主要包括以下項目：

　　1、心血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病、結(jié)核、結(jié)節(jié)病及病毒感染等疾病檢查。

　　2、視力、眼底、視覺電生理等基本眼科檢查。

　　3、熒光眼底血管造影檢查(FFA)：該檢查可以顯示受累血管的熒光滲漏及血管壁染色，有診斷意義。

　　4、病原學(xué)檢查和血常規(guī)、血沉及X線胸透等檢查。

　　視網(wǎng)膜血管炎患者食物上應(yīng)多吃諸如瘦肉、禽肉、動物的內(nèi)臟、魚蝦、奶類、蛋類、豆類等，其中含有豐富的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)是是滿足眼部營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)。含有維生素A的食物對眼睛也有益，缺乏維生素A的時候，眼睛對黑暗環(huán)境的適應(yīng)能力減退，嚴重的時候容易患夜游癥。維生素A還可預(yù)防和治療干眼病，長期缺乏維生素A的時候，消除眼睛的疲勞，每天應(yīng)該攝入足夠的維生素A。維生素A的最好來源是各種動物的肝臟、魚肝油、奶類和蛋類等。含有維生素C的食物對眼睛也有益。維生素C是組成眼球水晶體的成分之一。如果缺乏維生素C就容易患水晶體渾濁的白內(nèi)障病。此外，豐富的鈣粉對眼睛也是有好處的，鈣具有消除眼睛緊張的作用。如豆類、綠葉蔬菜、蝦皮含鈣量都比較豐富。燒排骨湯、松魚糖醋排骨等烹調(diào)方法可以增加鈣的含量。

　　視網(wǎng)膜血管炎的治療主要根據(jù)患者血管炎的嚴重程度、病因及其引起的并發(fā)癥、伴有的全身性疾病等來決定。如果患者僅有輕微的視網(wǎng)膜血管炎，不伴有黃斑囊樣水腫、明顯的玻璃體炎癥反應(yīng)，熒光素眼底血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重的缺血性病變，可以不給予任何治療，但需進行嚴密的觀察；如發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜毛細血管無灌注等改變即應(yīng)立即給予治療；由感染因素所致的視網(wǎng)膜血管炎，應(yīng)盡可能確定致病的微生物，并給予特異性抗感染治療；如確定出患者的視網(wǎng)膜血管炎與全身性疾病有關(guān)，在治療上即應(yīng)全盤考慮，不但要控制視網(wǎng)膜血管炎，還要控制這些可能危及患者生命或引起患者全身嚴重并發(fā)癥的全身性疾??；如果患者出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜缺血、毛細血管無灌注，往往需借助于激光治療，以消除無血管區(qū)。如果患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血，在藥物治療控制炎癥的情況下，應(yīng)進行玻璃體切除手術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)等治療。

　　由于視網(wǎng)膜血管炎的病因眾多，在治療過程中除應(yīng)注意血管炎的共性外，還應(yīng)特別注意每種血管炎的特殊性，如Behcet病的視網(wǎng)膜血管炎主要使用糖皮質(zhì)激素以外的免疫抑制藥，如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素；而對于霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎，即主要使用糖皮質(zhì)激素治療。具體如下：

　　一、藥物治療

　　1、糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素主要適用于類肉瘤病所致的視網(wǎng)膜炎(葡萄膜炎)、霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所引起的視網(wǎng)膜血管炎，對于Eales病、視神經(jīng)血管炎、多發(fā)性硬化等所致的視網(wǎng)膜血管炎則效果尚未完全肯定；對感染性血管炎(如病毒、真菌引起的視網(wǎng)膜血管炎或葡萄膜炎)則應(yīng)慎用；對Behcet病、Wegner肉芽腫、結(jié)節(jié)性動脈炎等多種類型所致的視網(wǎng)膜血管炎(葡萄膜炎)，單獨使用糖皮質(zhì)激素往往效果不佳，通常需要聯(lián)合其他免疫抑制藥(如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等)進行治療。

　　有關(guān)糖皮質(zhì)激素的用量目前尚無一致的看法，最重要的是要遵循個體化原則，不能對所有類型的視網(wǎng)膜血管炎使用一種固定的治療模式，要根據(jù)患者所患炎癥的類型、嚴重程度、年齡、性別、體質(zhì)及以往用藥情況綜合考慮，以制定出適合每個患者的個體化治療方案。一般而言所用劑量為潑尼松1mg/(kg.d)，口服，治療1～2周后根據(jù)炎癥控制情況逐漸減量，治療時間為數(shù)月至1年，甚至數(shù)年不等。

　　2、其他免疫抑制藥

　　其他免疫抑制藥如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、FK506、麥考酚酸酯等，均可用于視網(wǎng)膜血管炎的治療。

　　3、生物制劑

　　盡管目前尚無廣泛應(yīng)用于治療視網(wǎng)膜血管炎及相關(guān)疾病的生物制劑，但生物制劑可能有著廣闊的前景。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抗全淋巴細胞的一種單克隆抗體可成功地控制其他免疫抑制藥治療無效的視網(wǎng)膜血管炎。使用抗腫瘤壞死因子抗體(infleximab，是一種來源于小鼠的抗腫瘤壞死因子的嵌合單克隆抗體)或可溶性腫瘤壞死因子的受體，對治療視網(wǎng)膜血管炎有明顯的效果?？桂じ椒肿拥目贵w或抗其他細胞因子的抗體對頑固性視網(wǎng)膜血管炎都可能有較好的治療作用。

　　二、激光治療

　　有關(guān)激光在治療視網(wǎng)膜血管炎本身中的作用目前尚有爭議，這主要因為此種血管炎并發(fā)的新生血管與其他類型的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(如糖尿病所致的玻璃體視網(wǎng)膜病變)有顯著的不同。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：炎癥所致的視網(wǎng)膜新生血管比其他原因所致者預(yù)后要好，此可能是因為視網(wǎng)膜血管炎易引起玻璃體后脫離，從而缺少了新生血管往玻璃體內(nèi)生長的支架，不易引起嚴重的增殖性玻璃體病變，而其他類型的視網(wǎng)膜新生血管則易進入玻璃體發(fā)展成為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變；新生血管在炎癥消退后可隨之消退，因此視網(wǎng)膜血管炎在用藥物控制后，可不遺留任何問題，而其他類型的視網(wǎng)膜新生血管則對藥物治療無反應(yīng)或反應(yīng)較差；在有炎癥的情況下進行激光治療易使原有炎癥加重，并易誘發(fā)出新的視網(wǎng)膜新生血管。此外還易于引起黃斑囊樣水腫。鑒于上述原因，對由活動性視網(wǎng)膜血管炎或其他類型后葡萄膜炎引起的視網(wǎng)膜新生血管，進行激光光凝治療時應(yīng)非常慎重，只有在那些用藥物治療后炎癥得以控制的患者，或出現(xiàn)永久性新生血管導(dǎo)致反復(fù)出血的患者始考慮給予激光光凝治療，但必須在激光治療前和治療后給予有效的免疫抑制藥(如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等)治療，特別是后一種情況。

　　激光治療一般限于視網(wǎng)膜新生血管、毛細血管無灌注區(qū)、微動脈瘤和動靜脈短路的血管。對于扁平的視網(wǎng)膜新生血管，一般選用氬激光，使用中等強度的光斑(直徑2～500μm，0.1s)治療。隆起的新生血管則應(yīng)凝固新生血管起源部位的血管。如果有視盤新生血管，則應(yīng)進行全視網(wǎng)膜光凝，光斑通常為500μm，時間0.1s，光斑總量應(yīng)達1500～2000個。

　　三、手術(shù)治療

　　玻璃體切割術(shù)是治療視網(wǎng)膜血管炎的主要手術(shù)。視網(wǎng)膜血管炎所致的視網(wǎng)膜新生血管和玻璃體新生血管與其他類型所致者有明顯不同，所以在行玻璃體切割術(shù)時應(yīng)特別慎重。有活動性炎癥者應(yīng)給予有效的藥物治療，對于細菌或真菌引起的視網(wǎng)膜血管炎(視網(wǎng)膜炎、眼內(nèi)炎)，玻璃體切除是一種有效的治療方法。對于炎癥已經(jīng)控制，仍有玻璃體積血、嚴重混濁或有纖維增殖膜和條索的患者，可以考慮進行玻璃體切積術(shù)治療，以清除玻璃體混濁和后玻璃體界面。但術(shù)前和術(shù)后應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥，以避免術(shù)后發(fā)生較強的炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥。

　　對患者進行玻璃體切除手術(shù)時往往與其他手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用，如晶狀體切除術(shù)、視網(wǎng)膜前膜剝離術(shù)、激光光凝或冷凝術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)等。