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一、發(fā)病原因

產(chǎn)后出血有4大原因，子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的50％；軟產(chǎn)道撕裂約占20％；胎盤殘留或滯留占5％～10％；凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少。

1、宮縮乏力

胎兒娩出后，胎盤自宮壁剝離及排出，母體宮壁血竇開放致出血。在正常情況下由于產(chǎn)后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強(qiáng)，使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫止血，與此同時(shí)血竇關(guān)閉，出血停止。同時(shí)由于孕產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài)，粘在胎盤剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓，纖維蛋白沉積在血小板栓上，形成更大的血凝塊，有效地堵塞子宮血管，使肌纖維收縮后放松時(shí)也不再出血。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，胎盤若未剝離、血竇未開放時(shí)尚不致發(fā)生出血，若胎盤有部分剝離或剝離排出后，宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇而致流血過多，是產(chǎn)后出血的主要原因。

（1）全身性因素：如產(chǎn)婦平素體質(zhì)虛弱、有急慢性病史、產(chǎn)程過長、滯產(chǎn)、精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑過多或深度麻醉等。

（2）局部因素：①子宮肌壁過度膨脹，肌纖維過度伸張，影響肌纖維縮復(fù)。如羊水過多、多胎妊娠、巨大兒、巨大胎盤、α-地中海貧血、胎兒水腫綜合征等。②多產(chǎn)婦，反復(fù)妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結(jié)締組織相對(duì)增多，有退行性變。③子宮發(fā)育不良或有手術(shù)瘢痕。④胎盤因素影響子宮縮復(fù)。如前置胎盤、胎盤早期剝離、蛻膜壞死出血、子宮肌層滲血、胎盤后血腫等。⑤膀胱、直腸過度充盈可影響子宮收縮。

2、軟產(chǎn)道撕裂

妊娠時(shí)軟產(chǎn)道血管豐富而充血，分娩時(shí)若發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂傷，失血量可以很大，特別是當(dāng)裂傷涉及陰道上部、宮頸及子宮時(shí)，止血往往較困難。發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂的原因有以下幾個(gè)方面：

（1）急產(chǎn)：急產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)力過強(qiáng)或產(chǎn)婦用力過猛，會(huì)陰尚未充分?jǐn)U張，胎兒娩出可以造成較重的軟產(chǎn)道裂傷。

（2）巨大胎兒：產(chǎn)前對(duì)胎兒大小估計(jì)不足，未作會(huì)陰切開或切口不夠大，可造成軟產(chǎn)道裂傷。

（3）產(chǎn)科手術(shù)：如產(chǎn)鉗、手轉(zhuǎn)胎頭、毀胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或肩難產(chǎn)時(shí)均可造成會(huì)陰、陰道、宮頸甚或子宮下段裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。上海市某區(qū)曾統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血發(fā)生原因，其中因產(chǎn)科陰道手術(shù)操作不當(dāng)而發(fā)生產(chǎn)后出血的高達(dá)37.9％，此與年輕產(chǎn)科醫(yī)師操作技術(shù)不熟練有關(guān)。

（4）會(huì)陰本身的彈性及伸展性差：如會(huì)陰先天性發(fā)育不良、外陰陰道炎癥、白色病變等。

（5）血腫形成：若損傷累及血管，而產(chǎn)道的黏膜、皮膚保持完整，或在縫合傷口時(shí)未能完全縫扎止血，或?qū)m頸、陰道穹隆裂傷向上延伸使闊韌帶內(nèi)血管撕裂而形成血腫，此時(shí)外出血可能不多，但血腫內(nèi)出血可以很多而導(dǎo)致休克。

3、胎盤因素

胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。

胎盤部分剝離及剝離后滯留可因?qū)m縮乏力所致。胎盤嵌頓偶發(fā)生于使用催產(chǎn)素或麥角新堿后引起宮頸內(nèi)口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環(huán)，把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，防礙事宮縮而出血，這種狹窄環(huán)也可發(fā)生在粗暴按摩子宮時(shí)。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多。胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱為胎盤粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流產(chǎn)易致子宮內(nèi)膜受損及發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜炎也可由于其他原因感染所致，子宮內(nèi)膜炎可引起胎盤粘連。

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，臨床上較少見。根據(jù)胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類。

胎盤殘留較多見，可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附于宮壁上，影響宮縮而出血，胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。

4、凝血功能障礙

為產(chǎn)后出血較少見的原因。如血液病（血小板減少癥，白血癥，凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少，再生障礙性貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌證。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，不易止血。

二、發(fā)病機(jī)制

短期內(nèi)急劇的大量失血，主要的病理生理改變是血容量的急劇減少，引起心血管的充盈不足而發(fā)生虛脫、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代償機(jī)制是通過心血管動(dòng)力學(xué)的調(diào)整及腎上腺素能的刺激作用，心率加快，心輸出量增加，循環(huán)血量重新分配，皮膚、肌肉和脾臟的血管收縮，對(duì)缺氧耐受性高的臟器如腎臟和胃腸道等的血管也發(fā)生收縮，從而保證重要臟器組織以及對(duì)缺氧敏感器官如心、肺、肝、腦組織的血液供應(yīng)。此時(shí)期由于紅細(xì)胞和血漿是按比例丟失，因此該時(shí)測定血紅蛋白和血細(xì)胞比容可仍在正常范圍，不出現(xiàn)貧血，臨床上主要表現(xiàn)是血容量不足。這是急性失血的第1期，一般持續(xù)2～3天。

此后，血容量的恢復(fù)主要依靠血漿容量的擴(kuò)增，即主要依靠水、電解質(zhì)和清蛋白從血管外被動(dòng)員進(jìn)入血漿，血液被稀釋，黏度降低，血流加快，因而有利于臟器組織攝取更多氧，但另一方面由于血液稀釋，血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容不斷下降，出現(xiàn)貧血。在大量出血達(dá)到全身血液總量的20％左右時(shí)，需20～60h方能使血液總量恢復(fù)正常，在出血2～3天后，待血容量恢復(fù)正常或接近正常時(shí)，其主要問題就是紅細(xì)胞丟失過多，出現(xiàn)急性失血性貧血。這是急性失血的第2期。如果患者失血總量仍比較大，但速度不快，血漿容量擴(kuò)增的代償機(jī)制充分，則失血性休克表現(xiàn)可不明顯，而以急性失血性貧血作為主要表現(xiàn)。健康成年青年患者可耐受50％～60％的紅細(xì)胞容量丟失，而有冠心病的患者當(dāng)紅細(xì)胞容量丟失不到30％，就可引起器官缺氧的表現(xiàn)。

急性失血引起組織缺氧可刺激腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，急性失血6h以后，血漿紅細(xì)胞生成素濃度就升高，并且和血紅蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)。紅細(xì)胞生成素不僅能促進(jìn)骨髓內(nèi)紅系祖細(xì)胞增生和幼紅細(xì)胞成熟，也能促使骨髓內(nèi)未成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放進(jìn)入循環(huán)血液，由于是未成熟的紅細(xì)胞，其中所含的核糖核酸及核糖體微粒較多，因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大紅細(xì)胞。在急性失血后6～12h就能見到這種細(xì)胞，經(jīng)數(shù)天后骨髓生成增加，多染性紅細(xì)胞可顯著增多。急性出血后第2天骨髓幼紅細(xì)胞就開始增生，但幼紅細(xì)胞成熟需2～5天，急性失血5天后，幼紅細(xì)胞增生達(dá)高峰，使粒紅比例倒置，急性失血后第10天紅細(xì)胞生成達(dá)最大速率。紅細(xì)胞容量損失達(dá)10％～20％時(shí)骨髓增生可超過正常健康人的2～3倍。血細(xì)胞比容如低于30％，提示紅細(xì)胞量損失約達(dá)25％，血漿內(nèi)紅細(xì)胞生成素的水平更為增高，此時(shí)如果鐵的供應(yīng)充足，則骨髓增生較正常健康人大5倍，如鐵儲(chǔ)存不足就不可能達(dá)此水平。因此，急性失血性貧血骨髓代償性增生的能力，取決于骨髓造血功能是否健全、紅細(xì)胞生成素反應(yīng)以及鐵供應(yīng)是否充足等因素。如原有骨髓病變、腎臟疾病使紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，或伴有炎癥或腫瘤等疾病，干擾紅細(xì)胞生成素的作用；或原先儲(chǔ)鐵就不充足，就會(huì)影響骨髓代償性增生的能力。在新生的紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）含量增高，可使血紅蛋白與氧的親和力減低，因而在組織中氧的釋放增多，減輕了缺氧狀態(tài)。

1、產(chǎn)后出血的并發(fā)癥為失血性休克，心衰、水電解質(zhì)紊亂而至死亡。

2、生殖道感染產(chǎn)后出血引起產(chǎn)婦貧血、抵抗力低下，加以宮腔操作機(jī)會(huì)增加，使產(chǎn)后感染幾率增加。因此，宜采用廣譜抗生素防治生殖道感染。

3、席漢綜合征嚴(yán)重的產(chǎn)后出血引起循環(huán)衰竭者可繼發(fā)垂體前葉缺血性壞死，內(nèi)分泌功能遭到破壞，患者因缺乏泌乳素而無乳汁分泌，缺少甲狀腺素，故有畏寒，體重增加、基礎(chǔ)代謝率降低、葡萄糖耐量試驗(yàn)升高。

產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)流血量超過500ml，繼發(fā)出血性休克及易于發(fā)生感染，隨病因的不同，其臨床表現(xiàn)亦有差異，可表現(xiàn)為突然大量的出血，產(chǎn)婦迅速陷于休克狀態(tài)，產(chǎn)婦感寒戰(zhàn)，頭暈，惡心，嘔吐，打哈欠，呼吸短促，煩躁不安，檢查可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，血壓下降，脈搏細(xì)速；亦可表現(xiàn)為持續(xù)少量或中量流血；產(chǎn)后有時(shí)子宮松弛，子宮出血滯留于子宮腔及陰道內(nèi)，子宮底軟，觸摸不清，如按摩子宮并向下推壓，可見大量血液，血塊流出。

護(hù)理：

1、采取積極有效的急救措施，醫(yī)護(hù)人員必須密切配合，統(tǒng)一指揮，在確定病因的同時(shí)爭分奪秒進(jìn)行搶救。

2、協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位下肢略抬高，給氧氣吸入、注意保暖、密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復(fù)舊情況。

3、建立良好的靜脈通路（可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液，必要時(shí)腔靜靜脈插管），加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循血量。

4、置導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色。做好各種記錄，特別是生命體征變化及出入量。

5、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本，及時(shí)送檢。

6、根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因，給予不同的止血措施。

7、積極防治感染、保持環(huán)境清潔，室內(nèi)通風(fēng)30分鐘，每天二次，定期消毒。保持床單的清潔干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊，每日用10％的威力碘棉球擦洗外陰二次保持會(huì)陰清潔，并用有效抗生素。

8、提供心理支持，產(chǎn)婦發(fā)生大出血之后雖然生命得以搶救，但由于大量失血，可出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉血壞死，功能減退，出現(xiàn)各種激素水平下降的狀態(tài)，稱席漢綜合癥。產(chǎn)婦面臨體力差、活動(dòng)無耐力、生活自理有困難等問題。對(duì)上述情況應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦說出自己感受，及時(shí)給產(chǎn)婦及家屬提供心理安慰和幫助，指導(dǎo)其如何加強(qiáng)營養(yǎng)，有效地糾正貧血，逐步嗇活動(dòng)量，促進(jìn)身體早日康復(fù)。做好出院指導(dǎo)，囑其出院后繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，并使其明確產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間、目的、意義使其能按時(shí)接受檢查，以核實(shí)其身心康復(fù)情況，解決哺乳問題，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃，使其恢復(fù)的更好。

1、血象

（1）紅細(xì)胞：急性失血后紅細(xì)胞的改變因時(shí)間而異，在出血早期，紅細(xì)胞隨同血漿按比例流出血管外，血容量雖然急劇減少，而單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞和血紅蛋白濃度并不下降；甚至由于血管的反射性收縮，血液重新分配和臟器內(nèi)滯留的濃縮血液進(jìn)入循環(huán)血液內(nèi)等因素，使血細(xì)胞比容及血紅蛋白反可稍見增多，所以在急性失血的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，測定血紅蛋白量和血細(xì)胞比容是不能用來估計(jì)失血量的，該時(shí)應(yīng)依靠癥狀和體征來估計(jì)失血量，急性失血后2～3天，血容量的恢復(fù)是借助于血漿容量的擴(kuò)增，凡仰臥休息的患者在最初24h內(nèi)主要借助于動(dòng)員體液和電解質(zhì)從血管外進(jìn)入血管內(nèi)，凡活動(dòng)的患者血漿的擴(kuò)容十分緩慢，主要借助于動(dòng)員血管外清蛋白進(jìn)入血管內(nèi)，由于血液稀釋，血細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度才逐漸下降，這種變化在出血后的2～3天最為顯著，貧血是正常細(xì)胞和正常色素性，外周血液內(nèi)的網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)在急性失血后3～5天內(nèi)開始升高，增高的多少與出血量成一定比例，6～11天達(dá)最高峰，一般可達(dá)5％～10％，不會(huì)超過14％，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高的初期是反映促紅細(xì)胞生成素作用使骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞過早地釋放至周圍血液，后期是反映骨髓代償性增生，新生的紅細(xì)胞釋放入血，紅細(xì)胞形態(tài)起初大多正常，但當(dāng)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多時(shí)，可見多染性紅細(xì)胞及大紅細(xì)胞增多，并使MCV一過性升高，如果在此時(shí)進(jìn)行檢查可誤診為溶血性貧血，但急性失血性貧血除非出血發(fā)生在體腔或組織間隙時(shí)，不見血清膽紅素升高，嚴(yán)重失血引起休克或組織缺氧者，周圍血涂片還可出現(xiàn)少量有核紅細(xì)胞，上述外周血中紅細(xì)胞增生象，多在10～15天內(nèi)消失，否則提示出血仍在繼續(xù)。

（2）白細(xì)胞：急性失血后2～5h內(nèi)白細(xì)胞迅速增加，可達(dá)（10～20）×l09/L，最高可達(dá)35×109/L，白細(xì)胞增多的機(jī)制部分是由于腎上腺素作用使粒細(xì)胞從邊池進(jìn)入循環(huán)池，同時(shí)由骨髓中貯備池釋放入血所致，分類計(jì)數(shù)顯示增加的白細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞，并可見核左移現(xiàn)象，出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)中性晚幼粒，甚至中性中幼粒細(xì)胞，白細(xì)胞數(shù)多數(shù)在3～5天后恢復(fù)正常，持續(xù)的白細(xì)胞增多，常表示出血未止或有其他并發(fā)癥的存在。

（3）血小板：在出血時(shí)或出血后的短時(shí)間內(nèi)，血小板數(shù)，凝血時(shí)間和血漿纖維蛋白原可暫時(shí)性低下，出血停止后15min左右即恢復(fù)正常，其后血小板數(shù)迅速上升，1～2h內(nèi)血小板數(shù)即可達(dá)500×109/L，甚至1000×109/L，如果發(fā)生嚴(yán)重休克則可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，血小板增多一般也在出血停止后3～5天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。

2、骨髓象

急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼紅細(xì)胞增生達(dá)高峰，粒紅比例可呈1∶1或粒紅比例倒置，幼紅細(xì)胞形態(tài)正常，以中幼紅細(xì)胞居多數(shù)，在出血停止后10～14天，幼紅細(xì)胞增生象基本消失，鐵染色顯示骨髓中細(xì)胞外鐵大多消失，鐵粒幼細(xì)胞明顯減少或消失，上述儲(chǔ)存鐵不足表現(xiàn)常在急性失血性貧血后期出現(xiàn)。

3、其他

如急性失血系內(nèi)出血，血液進(jìn)入體腔，囊腫內(nèi)和組織間隙，常因紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)游離膽紅素升高，血清乳酸脫氫酶升高，珠蛋白降低，加上網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，酷似溶血性貧血，急性胃腸道失血，血中尿素氮可以升高，這可能系腎血流量減少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。

根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)選擇做心電圖及超聲檢查。

1、吃什么好

飲食應(yīng)以清淡、易消化，富于營養(yǎng)為宜，平常可多吃堿性食品如豆腐、海帶、奶類及各種蔬菜水果等。

2、不能吃什么

禁食肥膩，酸性、生冷、辛辣、刺激性食物，戒煙酒

做好產(chǎn)后出血的預(yù)防工作，可以大大降低其發(fā)病率。預(yù)防工作應(yīng)貫穿在以下各個(gè)環(huán)節(jié)：

1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù)，不宜妊娠者及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠。

2、對(duì)具有較高產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的產(chǎn)婦做好及早處理的準(zhǔn)備工作，這類產(chǎn)婦包括：（1）多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者；（2）高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；（3）有子宮肌瘤剔除史；（4）生殖器發(fā)育不全或畸形；（5）妊高征；（6）合并糖尿病、血液病等；（7）宮縮乏力產(chǎn)程延長；（8）行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意；（9）死胎等。

3、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，必要時(shí)可酌情肌注度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機(jī)會(huì)。

4、重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)及正確使用腹壓。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場守候。有指征者適時(shí)適度作會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰正中切開。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對(duì)已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10U，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。

5、正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量。待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。

6、胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，因產(chǎn)后出血約80％發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，故應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時(shí)以后的出血情況，應(yīng)向產(chǎn)婦交代注意事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)人員定期巡視，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。

7、失血較多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量，其效果遠(yuǎn)較發(fā)生休克后再補(bǔ)同等血量為好。

8、早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。

產(chǎn)后出血評(píng)分表的應(yīng)用：按照有無妊高征、人流刮宮史次數(shù)、胎兒大小、血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)前出血史等易引起產(chǎn)后出血的因素制定產(chǎn)后出血評(píng)分表，根據(jù)評(píng)分高低采取相應(yīng)預(yù)防措施，可以明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

評(píng)分表總分為29分，≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采取預(yù)防措施以減少出血量。對(duì)于醫(yī)療條件、輸血條件差的醫(yī)院，對(duì)產(chǎn)后出血評(píng)分高的孕婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。