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　　本病常有以下兩方面的病因：

　　1.原先存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見；先天性心臟病分為無紫紺型和紫紺型，無紫鉗型又可分為無分流型先心?。ㄈ绶蝿用}口狹窄、主動脈狹窄、馬方綜合征）和左向右分流型先心?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）；紫紺型先心?。ㄓ蚁蜃蠓至餍拖刃牟。┤绶迨纤穆?lián)癥、完全大動脈轉(zhuǎn)位及艾森曼格綜合征，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)27％-70％。

　　2.由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病等。

　　妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥主要包括以下幾點(diǎn)：

　　1.心力衰竭

　　最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。掌握早期心力衰竭特點(diǎn)：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。②休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

　　2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎

　　若不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。

　　3.靜脈栓塞和肺栓塞

　　妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈血栓，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因。

　　1.心力衰竭：心臟病患者若原來心功能已受損或勉強(qiáng)代償，可因妊娠而進(jìn)一步心功能代償不全。在風(fēng)心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為：

　?、俜螚壯憾嘁娪诙獍瓴∽儯颊邭饧?、勞累后更甚，兩肺基底部有細(xì)濕羅音。X線檢查示間質(zhì)水腫。

　?、诩毙苑嗡[：多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所致?；颊咄蝗粴饧?，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。

　　③右心衰竭：常見于年齡較大、心臟擴(kuò)大較顯著、有心房顫動者，平時(shí)即有勞動力減退，或曾有心務(wù)衰竭史。在先心病孕婦，動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導(dǎo)致右心衰竭；肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負(fù)荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭。

　?、苤鲃用}瓣狹窄則可因左心室壓力負(fù)荷過重而表現(xiàn)左心衰竭。

　　2.感染性心內(nèi)膜炎：無論風(fēng)心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。如不及時(shí)控制可促發(fā)心力衰竭而致死。

　　3.缺氧及發(fā)紺：在發(fā)紺型先心病，平時(shí)即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時(shí)性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。

　　4.栓塞：妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。

　　5.其他：妊娠合并心臟病患者從懷孕開始至分娩后數(shù)周內(nèi)，母體可發(fā)生一系列復(fù)雜變化。從妊娠第10一12周開始心排出量升高，仰臥位時(shí)于妊娠第20一24周達(dá)最高峰，比未妊娠婦女休息時(shí)增長30一40％，產(chǎn)后兩周恢復(fù)正常。妊娠期心跳速度比未妊娠婦女要快，在近足月時(shí)每分鐘可增加十次左右，懷雙胞胎時(shí)增得更多。血容量于妊娠第6-10周開始增加，至第32-34周達(dá)最高峰，較未妊娠時(shí)增長30-50％。血容量一般包括血漿量及紅細(xì)胞量，妊娠期雖然紅細(xì)胞量不斷增加，至足月時(shí)增長18％以上，但血漿量卻增長50％左右，比紅細(xì)胞增加的量多，因此，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少，形成“生理性貧血”。由于胎兒生長發(fā)育以及母體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)工作量加重，均使氧消耗量不斷增加，至分娩時(shí)達(dá)高峰(比未妊娠時(shí)增長20％)。妊娠期全身含水量逐漸增加，血漿滲透壓降低；子宮逐漸增大，壓迫下腔靜脈，使下腔靜脈壓上升；加上重力的緣故，大多數(shù)孕婦的小腿及腳踝處發(fā)生水腫。妊娠晚期，子宮明顯增大，致橫隔抬高，心臟呈橫位，血管屈曲，右心室壓力升高等，以上變化都加重了心臟的負(fù)擔(dān)。

　　1.未孕時(shí)有器質(zhì)性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠（1）心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上，嚴(yán)重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓，或有較明顯發(fā)紺的先天性心臟病，應(yīng)先行修復(fù)手術(shù)，如不愿手術(shù)或不能手術(shù)者。（2）風(fēng)濕性心臟病伴有心房顫動者或心率快難以控制者。（3）心臟明顯擴(kuò)大（提示有心肌損害或嚴(yán)重瓣膜病變）或曾有腦栓塞恢復(fù)不全者。（4）曾有心力衰竭史或伴有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，如慢性腎炎、肺結(jié)核患者。上述患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。2.妊娠期（1）治療性人工流產(chǎn)患器質(zhì)性心臟病的孕婦，如有上述不宜妊娠的指征，應(yīng)盡早做人工流產(chǎn)。妊娠3個(gè)月內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠超過3個(gè)月，應(yīng)選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須待心衰控制后再做人工流產(chǎn)。（2）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續(xù)妊娠，應(yīng)從孕早期開始進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察心功能情況。最好由產(chǎn)科和內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)。心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時(shí)，可迅速惡化為Ⅲ級，甚至出現(xiàn)心力衰竭。（3）預(yù)防心衰每天夜間保證睡眠10小時(shí)，日間餐后休息0.5～1小時(shí)。限制活動量，限制食鹽量，每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強(qiáng)營養(yǎng)。整個(gè)妊娠期體重增加不宜超過11公斤。（4）早期發(fā)現(xiàn)心衰當(dāng)體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續(xù)濕啰音，且咳嗽后不消失，水腫加重或體重增長過快時(shí)，均應(yīng)提高警惕。（5）及時(shí)治療急性心衰取半臥位，以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑（一般以速尿靜注或口服），靜注強(qiáng)心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。癥狀改善后可酌情口服毛地黃制劑地戈辛。（6）適時(shí)入院即使無癥狀，也應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應(yīng)及時(shí)住院治療。（7）有心臟病手術(shù)史者的處理仍取決于手術(shù)后心臟功能情況。3.分娩期（1）產(chǎn)程開始即應(yīng)給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。（2）使產(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。（3）如無剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程。可行會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。嚴(yán)密觀察心功能情況。因產(chǎn)程延長可加重心臟負(fù)擔(dān)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。（4）胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡或苯巴比妥鈉。如產(chǎn)后出血超過300毫升，肌注催產(chǎn)素。需輸血輸液時(shí)，應(yīng)注意速度勿過快。4.產(chǎn)褥期產(chǎn)婦要充分休息。觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況，警惕心衰及感染，繼續(xù)應(yīng)用抗生素。如果心臟功能差，不適宜再次妊娠的婦女可采取長效避孕措施。

　　常規(guī)檢查包括：多普勒超聲心動圖、心電圖、心血管造影(ERNA)等。

　　1、常規(guī)作心電圖：心功能監(jiān)測包括臨床觀察、輔助檢查如動態(tài)血壓監(jiān)測、心電圖等，以及相關(guān)血液生化指標(biāo)的檢測。

　　2、超聲心動圖：應(yīng)用超聲波回聲探查心臟和大血管，以獲取有關(guān)信息的一組無創(chuàng)性檢查方法。包括M型超聲、二維超聲、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、彩色多普勒血流顯像，有助于確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。

　　對于妊娠期心臟病的預(yù)防，除了需要平時(shí)加強(qiáng)鍛煉之外，飲食也是需要注意的重點(diǎn)問題。

　　妊娠期心臟病預(yù)防的八大飲食策略

　　1、堅(jiān)果類：杏仁、花生等堅(jiān)果富含對心臟有益的氨基酸和不飽和脂肪酸，能降低患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2、薏苡仁：屬于水溶性纖維的薏苡仁，可以加速肝排除膽固醇，保護(hù)心臟健康。

　　3、黑芝麻：黑芝麻含有不飽和脂肪酸和卵磷脂，能維持血管彈性，預(yù)防動脈硬化。

　　4、黃豆：黃豆含有多種人體必需的氨基酸，且多為不飽和脂肪酸，可促進(jìn)體內(nèi)脂肪和膽固醇代謝。

　　5、玉米：玉米油含不飽和脂肪酸、高達(dá)六成的亞麻油酸，是良好的膽固醇吸收劑；玉米放在中藥里則有利尿作用，并有幫助穩(wěn)定血壓的效果。

　　6、馬鈴薯：該食品含有較多的維生素C和鈉、鉀、鐵等，尤其鉀含量最為豐富，每100克中含鉀502毫克，是少有的高鉀蔬菜。心臟病特別是心功能不全的患者，多伴有低鉀傾向。常吃馬鈴薯，既可補(bǔ)鉀，又可補(bǔ)糖、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)、維生素等。

　　7、菠菜：豐富的葉酸能有效預(yù)防心血管疾病。此外，菠菜中的鐵以及微量元素，還可起到補(bǔ)血之作用。

　　8、芹菜：芹菜所含的芹菜堿，可以保護(hù)心血管功能。吃芹菜要吃葉子，因?yàn)槿~子才是營養(yǎng)精華所在。葉子的維生素C比莖高，且富含植物性營養(yǎng)素、營養(yǎng)價(jià)值高。芹菜也是富含纖維素的食物。最新研究結(jié)果顯示，多吃富含纖維素的食物能夠降低心臟病發(fā)作的危險(xiǎn)性。

　　1.終止妊娠的指征

　　原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，取決于多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無并發(fā)癥等。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，既需慎重考慮妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要避免過多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止。

　?。?）心臟病變較重，心功能Ⅲ級以上，或曾有心衰史。

　　（2）風(fēng)心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或近期并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

　?。?）先心病有明顯發(fā)紺或肺動脈高壓。

　　（4）合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?qū)τ胁⌒呐K來說，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時(shí)終止妊娠為宜。

　　2.繼續(xù)妊娠的監(jiān)護(hù)

　　心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)的目的在于預(yù)防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負(fù)擔(dān)與提高心臟代償功能兩項(xiàng)。

　?。?）減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)注意以下幾方面①限制體力活動，增加休息時(shí)間，每日至少保證睡眠10～12小時(shí)。盡量取左側(cè)臥位，以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。②保持精神愉悅，避免情緒激動。③進(jìn)高蛋白、低脂肪、多維生素飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5克，以防水腫。合理營養(yǎng)，控制體重的增加速度，每周不超過0.5千克，整個(gè)孕期不超過10千克。④消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素（尤其是B1）缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。⑤如需輸血，多次小量

　?。?50～200ml）；如需補(bǔ)液，限制在500～1000ml/d，滴速<10～15滴/分鐘。

　?。?）提高心臟代償功能包括以下幾方面①心血管手術(shù)病情較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、手術(shù)不復(fù)雜、麻醉要求不高者可在妊娠3～4個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣分離術(shù)（單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫）可在產(chǎn)前施行。未閉動脈導(dǎo)管患病期間發(fā)生心力衰竭，或有動脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征。②洋地黃化心臟病孕婦若無心力衰竭的癥狀和體征，一般不需洋地黃治療，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用洋地黃不起作用。況且孕期應(yīng)用洋地黃不能保證產(chǎn)時(shí)不發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生反應(yīng)而造成當(dāng)時(shí)加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，如密切觀察病情變化，不難及時(shí)控制早期心力衰竭。因此，通常僅在出現(xiàn)心力衰竭先兆或早期心力衰竭、心功能Ⅲ級者妊娠28～32周時(shí)（即孕期血流動力學(xué)負(fù)荷高峰之前）應(yīng)用洋地黃。由于孕婦對洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷（西地蘭）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產(chǎn)后4～6周血循環(huán)恢復(fù)正常為止。

　　此外，心功能Ⅰ級、Ⅱ級的孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，20周以前至少每2周由心內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師檢查一次，以后每周一次，必要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪。除觀察產(chǎn)科情況外，主要了解心臟代償功能及各種癥狀，定期作心電圖、超聲心動圖檢查，以利對病情作出全面估計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常。有心力衰竭先兆，立即住院治療。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能Ⅲ級或有心力衰竭者應(yīng)住院治療，并留院等待分娩。

　　3.分娩期與產(chǎn)褥期的處理

　?。?）分娩方式的選擇心臟病孕婦的分娩方式，主要取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況。①剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，從而避免長時(shí)間子宮收縮所引起的血流動力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負(fù)荷。②陰道分娩心功能Ⅰ～Ⅱ級者，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，原則上經(jīng)陰道分娩。心臟病孕婦的平均產(chǎn)程和正常孕婦相比，無明顯差別，但必須由專人負(fù)責(zé)，密切監(jiān)護(hù)。

　?。?）產(chǎn)褥期處理要點(diǎn)由于加強(qiáng)孕期及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，患者多能順利過關(guān)。但是，若放松產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)，則很有可能功虧一簣。據(jù)統(tǒng)計(jì)，75％心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于產(chǎn)褥早期。①繼續(xù)用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。②曾有心力衰竭的產(chǎn)婦，應(yīng)繼續(xù)服用強(qiáng)心藥物。③注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，以及子宮縮復(fù)與出血情況。④產(chǎn)后臥床休息24～72小時(shí)，重癥心臟病產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位，以減少回心血量，并吸氧。如無心力衰竭表現(xiàn)，鼓勵(lì)早期起床活動。有心力衰竭者，則臥床休息，期間應(yīng)多活動下肢，以防血栓性靜脈炎。⑤心功能Ⅲ級以上的產(chǎn)婦，產(chǎn)后不授乳。哺乳增加機(jī)體代謝與液量需要，可使病情加重。⑥產(chǎn)后至少住院觀察2周，待心功能好轉(zhuǎn)后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活動量。嚴(yán)格避孕。

　　4.心力衰竭的診治

　　心臟病是心力衰竭的發(fā)生基礎(chǔ)。從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期血流動力學(xué)變化對心臟的影響來看，妊娠

　　32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天，是心臟病患者最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。

　　（1）早期診斷心臟代償功能的分級亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ級=輕度心力衰竭，心功能Ⅲ級=中度心力衰竭，心功能Ⅳ級=重度心力衰竭。心力衰竭的早期癥狀為：無其他原因可解釋的倦怠，輕微活動后即感胸悶、氣急，睡眠中氣短、憋醒和（或）頭部須墊高，肝區(qū)脹痛，下肢水腫。早期體征有：休息時(shí)，心率>120次/分，呼吸>24次/分，頸靜脈搏動增強(qiáng)，肺底濕啰音，交替脈，舒張期奔馬律，尿量減少及體重增加。心電圖V1P波終末向量陽性。胸部連續(xù)攝片（立位）顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。

　?。?）治療原則妊娠合并心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類同。①強(qiáng)心應(yīng)用快速洋地黃制劑，以改善心肌狀況。奏效后改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強(qiáng)心藥的耐受性較差，需密切觀察有無毒性癥狀出現(xiàn)。②利尿作用是降低循環(huán)血容量及減輕肺水腫。可重復(fù)使用，但需注意電解質(zhì)平衡。③擴(kuò)血管心力衰竭時(shí)，多有外周血管收縮增強(qiáng)，致心臟后負(fù)荷增加。應(yīng)用擴(kuò)血管藥可起“內(nèi)放血”作用。④鎮(zhèn)靜小劑量嗎啡稀釋后靜脈注射，不僅有鎮(zhèn)靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷的作用，而且可抗心律失常。常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。⑤減少回心靜脈血量用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個(gè)肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。⑥抗心律失常心律失?？捎尚牧λソ咚?，亦可誘發(fā)或加重心力衰竭，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)糾正。