宮腔粘連綜合征是指子宮內(nèi)壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，導(dǎo)致的一系列癥狀。宮腔粘連綜合征患者一般均有子宮腔操作史，如人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)，甚至足月分娩或中期引產(chǎn)后等。更多見于人工流產(chǎn)及反復(fù)刮宮術(shù)后。由于子宮內(nèi)膜與肌層的過度創(chuàng)傷，特別是合并感染的情況下，使子宮腔或?qū)m頸管發(fā)生粘連。根據(jù)粘連的部位、程度及面積的不同，臨床表現(xiàn)各種各樣，如閉經(jīng)、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)及不孕等。診斷依據(jù)為病史、盆腔檢查、子宮探針試驗、子宮碘油造影及宮腔鏡檢查等。
宮腔粘連
- 目錄
- 1.宮腔粘連的發(fā)病原因有哪些 2.宮腔粘連容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.宮腔粘連有哪些典型癥狀 4.宮腔粘連應(yīng)該如何預(yù)防 5.宮腔粘連需要做哪些化驗檢查 6.宮腔粘連病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療宮腔粘連的常規(guī)方法
1宮腔粘連的發(fā)病原因有哪些
正常宮腔在生理狀態(tài)下前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時亦不會出現(xiàn)粘連，這皆因子宮內(nèi)膜基底層的完整性和功能正常。如果一旦因手術(shù)或炎癥等物理化學(xué)因素刺激損傷了子宮內(nèi)膜，造成內(nèi)膜基底層的破壞，改變了正常月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜有規(guī)律的生長脫落，則可導(dǎo)致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連。
導(dǎo)致宮腔粘連的原因主要有：
1．宮腔操作史
(1)妊娠因素：與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)如早孕負(fù)壓吸宮術(shù)、中孕鉗刮術(shù)、中孕引產(chǎn)刮宮術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)和自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等。這可能是由于妊娠子宮的內(nèi)膜基底層更容易被損傷，而導(dǎo)致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連。
(2)非妊娠因素：子宮肌瘤剜除術(shù)(進(jìn)入宮腔)、子宮黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔摘除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、雙子宮矯形術(shù)等破壞了內(nèi)膜的基底層，使子宮肌層暴露于宮腔內(nèi)，導(dǎo)致宮壁的前后粘連。、
(3)人為因素：子宮內(nèi)膜基底層由于人為破壞，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生。如子宮內(nèi)膜電切除術(shù)后和宮腔內(nèi)微波及冷凍和化學(xué)藥物治療后，造成的粘連。
2．手術(shù)炎癥因素
宮內(nèi)感染子宮結(jié)核、絕經(jīng)后老年性子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后引起繼發(fā)感染等。
3．人為因素
一些女性宮腔出現(xiàn)粘連，是認(rèn)為因素導(dǎo)致的。人為地破壞子宮內(nèi)膜基底層，使之出現(xiàn)宮腔粘連。如宮腔內(nèi)微波、子宮內(nèi)膜電切除術(shù)后、冷凍、化學(xué)治療、及局部放射治療后。
4、因各種原因刮宮時內(nèi)膜損傷
如反復(fù)多次的刮宮，這是極易損傷基底層，由這種原因引起的宮腔粘連稱之謂損傷性粘連，為最多見，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生在刮宮時深淺要適度，育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流手術(shù)，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以后繼發(fā)不孕。
2宮腔粘連容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥
宮腔粘連的主要癥狀是月經(jīng)減少或閉經(jīng)。在宮腔粘連的患者中，繼發(fā)性不孕的發(fā)生率極高，可達(dá)86％以上。
1）不利于精子存活、阻礙孕卵著床：由于宮腔粘連造成的宮壁組織疤痕、宮腔閉鎖，破壞了子宮內(nèi)膜層的完整性，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的生理功能失調(diào)、紊亂，非常不利于精子儲存、存活和獲能，也不利于孕卵著床、胎盤植入和胚胎發(fā)育，從而導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)。
2）并發(fā)輸卵管堵塞、輸卵管粘連不通。宮腔粘連常并發(fā)輸卵管堵塞、輸卵管粘連不通，由于輸卵管充血、水腫、增粗、變硬，形成管腔粘連、狹窄直至堵塞，以致輸卵管不通或通而不暢，使精子與卵子無法正常順利地結(jié)合，導(dǎo)致不孕的發(fā)生。
3宮腔粘連有哪些典型癥狀
宮腔粘連是由于近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致，大約９０％的病例因刮宮所引起。通常損傷發(fā)生在足月分娩、早產(chǎn)、流產(chǎn)后１-４周，多量陰道出血而需刮宮時。宮腔粘連通?？芍略陆?jīng)異常，如月經(jīng)過少，嚴(yán)重粘連可引起閉經(jīng)。若粘連封閉部分宮腔，患者可能懷孕，但易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠、胎死宮內(nèi)、胎盤植入、胎盤粘連等，如完全閉鎖患者可表現(xiàn)為不孕。宮腔粘連可分為內(nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連。宮腔粘連的診斷，過去多用輸卵管碘油造影或Ｂ超，但對于一些較輕的粘連易漏診，且不能提示粘連的堅韌度和粘連的類型。宮腔粘連的治療多采用擴(kuò)張棒擴(kuò)張，擴(kuò)張后放宮內(nèi)節(jié)育器。但這種手術(shù)盲目且不能恢復(fù)原來的宮腔形態(tài)，且再粘連的發(fā)生率高。
異位妊娠子宮粘連出現(xiàn)閉經(jīng)及下腹痛時，應(yīng)與異位妊娠鑒別。前者有人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)史，腹痛以周期性為主，下腹部雖有壓痛或反跳痛，但無內(nèi)出血及休克等癥狀，子宮探針或?qū)m腔鏡檢查多可確診，當(dāng)探測時經(jīng)血排流 通暢后，腹痛癥狀即減輕或消失。異位妊娠者出現(xiàn)腹痛后常有內(nèi)出血癥狀及體征出現(xiàn)，后穹窿穿刺術(shù)等多可確診。
子宮內(nèi)膜異位癥本病所引起為痛經(jīng)雖亦為周期性腹痛，且進(jìn)行性加重，但經(jīng)I血排出通暢，經(jīng)血流出后，腹痛癥狀并不減輕；而子宮腔粘連所致的腹痛系梗阻性痛經(jīng)，經(jīng)擴(kuò)張宮頸使經(jīng)血流出后癥狀可立即減輕，甚至消失。還可從病史來鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥常為不孕，而宮腔粘連多發(fā)生于人工流產(chǎn)之后。
早孕吸宮、刮宮術(shù)后閉經(jīng)亦應(yīng)排除早孕，早孕一般無腹痛史，常有妊娠反應(yīng)史．子宮增大與妊娠月份往往相符，尿妊娠試驗陽性常有助于診斷。
閉經(jīng)宮腔粘連后僅有單純性閉經(jīng)而無腹痛或腹痛不明顯者，需與垂體或下丘腦性閉經(jīng)，卵巢早衰等鑒別。宮腔粘連所致閉經(jīng)，在用黃體酮、雌激素或人工周期治療后月經(jīng)仍不能恢復(fù)，而基礎(chǔ)體溫測定，宮頸粘液結(jié)晶及陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，均顯示卵巢功能正常。
4宮腔粘連應(yīng)該如何預(yù)防
1、術(shù)前應(yīng)積極治療患者的慢性宮頸炎，子宮內(nèi)膜炎，以防術(shù)后感染。
2、如果發(fā)現(xiàn)患有擴(kuò)張宮頸不可粗暴，用擴(kuò)張器不可跳號，以免損傷宮頸管。
3、吸引時負(fù)壓應(yīng)適當(dāng)，進(jìn)出宮頸要關(guān)閉負(fù)壓。
4、解除粘連的方法可用探針或小號擴(kuò)，可以有效的采用放置宮內(nèi)避孕器，亦有人應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素防止纖維化，或雌激素、孕激素作人工周期來有效的進(jìn)行治療。
5、計劃生育，減少人工流產(chǎn)及引產(chǎn)次數(shù)。人工流產(chǎn)及清宮術(shù)中注意無菌操作，防止過度吸刮及宮頸管創(chuàng)傷。
5宮腔粘連需要做哪些化驗檢查
宮腔鏡檢查
宮腔鏡檢查優(yōu)點
(1)診斷準(zhǔn)確率高。
(2)可以確定宮腔粘連的程度、類型，并可評價其他方法的治療效果。
(3)直視下切除宮腔粘連帶安全、方便，比盲目性刮宮或經(jīng)腹進(jìn)行子宮切開術(shù)有效徹底。因?qū)m腔鏡僅切斷瘢痕而不破壞子宮內(nèi)膜，有利于術(shù)后恢復(fù)。
(4)宮腔鏡下粘連分解術(shù)(hysteroscopiclysisofadhesions)可在局麻下進(jìn)行，減少了麻醉危險及手術(shù)費用。
(5)便于隨診，可準(zhǔn)確迅速地評估手術(shù)效果。
(6)可恢復(fù)正常月經(jīng)。
(7)根據(jù)手術(shù)效果，指導(dǎo)避孕和受孕時間。
宮腔鏡檢查要點
使用宮腔鏡診斷宮腔粘連時，宮腔鏡要從宮頸管開始仔細(xì)觀察子宮頸內(nèi)口及子宮峽部粘連發(fā)生帶。進(jìn)入宮腔后應(yīng)從遠(yuǎn)至近先觀察宮腔個整體形態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常部位后再進(jìn)一步觀察局部病變，切忌宮腔鏡1次進(jìn)人宮腔，只看到局部，沒有觀察宮腔整體形態(tài)，往往造成錯誤的結(jié)論。當(dāng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)時，需注意與子宮畸形、不全流產(chǎn)、異物殘留等疾病鑒別。
宮腔鏡檢查確定分型
(1)根據(jù)粘連的部位分型
?、僦醒胄驼尺B：粘連帶位于子宮前后壁間，將宮腔的中央部分粘連。
②周圍型粘連：粘連帶位于宮底或子宮側(cè)壁，將宮腔的周邊部分粘連。特別是子宮角內(nèi)，使宮角閉鎖，輸卵管口不能窺見。
?、刍旌闲驼尺B：即中央型加上周圍型粘連。
手術(shù)器械宮腔鏡影像
(1)內(nèi)膜性粘連：粘連帶表面與周圍的內(nèi)膜很相似，多為白色、柔軟的帶狀物與子宮前后壁相連。粘連廣泛時可呈“豎琴”或“布簾”樣形態(tài)。粘連帶一般質(zhì)脆較軟，易于分離，有時僅靠低壓灌流的膨?qū)m液亦可將其沖斷。斷離的粘連帶殘端一般無活動出血，在膨?qū)m液的沖洗中可見其似水草樣漂浮搖曳。此種類型的粘連以中央型占多數(shù)。
(2)肌性粘連：肌纖維性粘連的圖像其色彩與子宮肌層相同，呈粉紅色。覆蓋在纖維一平滑肌粘連帶上的內(nèi)膜也同樣有功能變化，在分泌期表面可見很多腺體開口。粘連帶多呈柱狀，質(zhì)韌而有彈性。離斷后的斷端粗糙、紅色、可見血液滲出或有活動性出血。
(3)結(jié)締組織性粘連：其表面略呈灰白色，富有光澤，其粘連帶表面無子宮內(nèi)膜覆蓋，與周圍內(nèi)膜有顯著不同。質(zhì)韌且硬，多粗大呈不規(guī)則形狀。分離后的斷端面粗糙，似一根折斷的樹干，色蒼白無出血。
?。ǘ┳訉m碘油造影
當(dāng)年在宮腔鏡尚未推廣之時，子宮碘油造影作為宮腔粘連的主要診斷依據(jù)。子宮碘油造影確可獲得陽性的X線征象，包括邊緣不整齊的充盈缺損，宮腔變形或不規(guī)則等。但是輕度、疏稀的粘連帶在HSG片上常常漏診，而氣泡、血塊、子宮內(nèi)膜碎片等亦可造成充盈缺損，引起誤診。此外，術(shù)者的操作技術(shù)、讀片經(jīng)驗也會影響對宮腔粘連診斷的準(zhǔn)確性。
子宮碘油造影其特征為：
（1）宮腔內(nèi)可有一個或多個輪廓清晰，邊緣銳利，形態(tài)異常，不規(guī)則的充盈缺損陰影，且不受注入造影劑的壓力或量而改變。
（2）子宮腔局部邊緣不整齊。
?。?）常出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)狀的血管象，此因造影時注入碘油壓力太大，因此碘油自剝離面進(jìn)入子宮血管內(nèi)所致。
?。?）有些宮腔粘連的子宮，高度前屈或后屈，則宮腔與宮頸影象往往重疊不清．子宮呈橄欖形。遇此情況時，可用宮頸鉗牽引宮頸，使子宮伸展，子宮影象即可從橄欖形變成三角形。為阻止油栓和油劑造成慢性炎癥，也可用水溶性造影劑。輕度粘連通過造影可被分離。
?。ㄈ┳訉m探查術(shù)
對高度懷疑宮腔粘連的患者可在消毒后，用探針進(jìn)行檢查。如有宮頸管或子宮內(nèi)口的粘連，探針插入宮頸管內(nèi)3～5cm后，即可遇到阻力而難以深入宮腔；如有宮腔粘連，探針探查宮腔時可有狹窄或不對稱感。由于此術(shù)對術(shù)者的手術(shù)技巧和檢查經(jīng)驗要求較高，屬于“盲探”，重復(fù)性和直觀性均較差，可信度因人而宜，故臨床一般不用其作為常規(guī)的診斷手段。
子宮探針檢查一般子宮探針插入宮頸內(nèi)約l-3厘米處即有阻力感，以2厘米左右為最多見。阻力可按粘連組織不同而異，僅內(nèi)膜粘連探針很易插入；肌層粘連時須按子宮方向稍用力方能將探針插入；如感組織韌硬，探針不易插入時，不可盲目用力。以免造成子宮穿孔。探針進(jìn)入宮腔后可扇形左右橫掃宮腔，以試宮腔大小，粘連范圍。嚴(yán)重粘連者可感宮腔似一窄筒，探針活動范圍很小，或根本不能探入。
6宮腔粘連病人的飲食宜忌
1、飲食宜清淡，不食羊肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發(fā)物。
2、忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白酒等刺激性食物及飲料。
3、禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。
4、多食瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚、白魚、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等。
所以說，患有宮腔粘連的患者，在飲食上一定要注意清淡，不要吃羊肉、蟹、蝦、咸魚、鰻魚、黑魚等發(fā)物，也不要食用麻椒、辣椒、生蒜、生蔥、白酒等刺激性食物，否則將可能使疾病加重，產(chǎn)生不必要的傷害。
7西醫(yī)治療宮腔粘連的常規(guī)方法
宮腔粘連分離術(shù)
利用手術(shù)將粘連閉鎖的子宮腔分離。一般應(yīng)在宮腔鏡下進(jìn)行，以確定粘連位置及程度，并可初步判斷組織學(xué)特征，尤其有助指導(dǎo)手術(shù)的準(zhǔn)確性，安全性及徹底性。輕者探針即可分離；重者需用彎鉗，剪刀或電切割。術(shù)后應(yīng)放置宮內(nèi)避孕器防止再度粘連，并行人工周期補充雌激素治療，有利于內(nèi)膜增生與修復(fù)。
中醫(yī)治療宮腔粘連是針對宮腔粘連的發(fā)病特點，采用高新技術(shù)，運用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辯證施治，配合獨特的中藥方劑，促進(jìn)炎癥的吸收和消退。
手術(shù)分離粘連
1.探針分離粘連探針左右撥離后再行宮頸擴(kuò)張術(shù)，如粘連緊密，為防止子宮穿孔，可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作。
2.宮腔鏡下分離粘連經(jīng)手術(shù)分離粘連后，可在宮腔內(nèi)放入適當(dāng)大小宮內(nèi)節(jié)育器，3個月后取出以防再粘連。并可行人工周期治療3個月，促使子宮內(nèi)膜增生修復(fù)。
術(shù)前準(zhǔn)備
1．常規(guī)準(zhǔn)備首先應(yīng)明確診斷，搞清粘連的位置、性質(zhì)及程度。如頸管粘連已合并宮腔積血，應(yīng)盡快處理，以防積血進(jìn)一步增多；如B超提示子宮內(nèi)膜菲薄，無周期性變化，可采用人工周期治療，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生．以利于術(shù)中鑒別正常子宮內(nèi)膜與粘連帶。
2．手術(shù)器械
(1)治療性宮腔鏡或子宮電切鏡。一些較薄的膜狀粘連，有時僅靠宮腔鏡頂端銳緣鞘即可將其弄斷。
(2)銳緣活檢鉗或微型剪刀。
(3)B型超聲儀或腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)，多用于宮腔粘連嚴(yán)重、估計手術(shù)困難的病例。
手術(shù)麻醉
根據(jù)子宮粘連的程度及手術(shù)操作的難易度決定是否選擇麻醉。如估計手術(shù)時間不長，操作簡單，可不麻醉或選擇短效恢復(fù)快的靜脈麻醉，如宮腔粘連嚴(yán)重，估計手術(shù)耗時費力，可采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。
手術(shù)步驟
1．?dāng)U張宮頸管
有些子宮頸管或內(nèi)口粘連狹窄，子宮探針都不能插入宮腔。該步驟必須仔細(xì)查清子宮位置，了解宮頸和宮體間屈度，在B超監(jiān)視下，由1號(1mm外徑)Hegar擴(kuò)張器開始擴(kuò)張宮頸管，逐號、緩慢、謹(jǐn)慎地探查和插過宮頸管進(jìn)人宮腔，直到能插入宮腔鏡為止。多數(shù)宮頸管或內(nèi)口粘連經(jīng)此步驟已達(dá)到治療目的。也可在宮腔鏡下分離子宮頸內(nèi)口及峽部疏松粘連帶。
2．分離粘連宮腔
鏡檢查定位后，可在直視下進(jìn)行分離。(1)膜性粘連：可用宮腔鏡頂端銳緣或鞘套進(jìn)行推、頂、撕剝，用力適度地分離子宮內(nèi)粘連。也可經(jīng)操作孔放人微型剪分離剪斷粘連帶。(2)肌纖維性和結(jié)締組織性粘連：需用子宮電切鏡分離或激光光纖汽化粘連帶。使用子宮電切鏡的關(guān)閉型前傾環(huán)形電極切割粘連帶，如宮腔完全閉鎖，則自子宮內(nèi)口向上切割，至新的宮腔形成為止。切除接近子宮角部的粘連帶時．必須十分注意勿切割過深，因此處子宮肌壁很薄，極易造成子宮穿孔。
3．分離技巧
(1)單純性宮頸管和內(nèi)口、峽部粘連：對于完全性宮頸管、內(nèi)口粘連閉鎖而宮腔內(nèi)膜完好者，臨床上常表現(xiàn)為宮腔手術(shù)后閉經(jīng)伴周期性下腹疼；若為不完全粘連閉鎖者，往往訴有月經(jīng)少伴痛經(jīng)。若有必要可于宮頸擴(kuò)張術(shù)后2～3個月隨訪，除了解月經(jīng)和腹痛情況外，還可再行宮腔鏡檢查了解宮腔內(nèi)有無異常，如有生育要求者可同時作輸卵管插管注液疏通治療。
(2)宮腔粘連：原則上應(yīng)在宮腔鏡直視下應(yīng)用機(jī)械(宮腔鏡頂端鏡緣、微型剪刀、銳緣活檢鉗等)、環(huán)形電極或激光等方法，將宮腔內(nèi)粘連分離，使宮腔恢復(fù)成對稱的正常形態(tài)，并能顯示雙側(cè)輸卵管口。對于嚴(yán)重粘連而使宮腔封閉者，可從內(nèi)口水平開始順次剪開各層粘連，最后達(dá)宮底和宮角。宮角粘連封閉者可通過活檢鉗的開合予以分剝并盡量雕塑出宮角的形態(tài)，混雜于宮腔內(nèi)的大塊粘連帶，盡可能予以取出。
手術(shù)成功
手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為整個子宮恢復(fù)正常大小和形態(tài)，雙側(cè)輸卵管口能展示清晰?？蓪⑽镧R退至子宮頸內(nèi)口處，觀察子宮腔的對稱性。如有腹腔鏡監(jiān)控，可經(jīng)宮腔注入亞甲藍(lán)溶液，作輸卵管通暢試驗。
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