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1、發(fā)病原因

大多數(shù)慢性骨髓炎（chronicosteomyelitis）是因急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時，病情發(fā)展的結(jié)果。如急性骨髓炎的致病菌毒力較低，或病人抵抗力較強，也可能起病伊始即為亞急性或慢性，并無明顯急性期癥狀。在20世紀(jì)60～70年代由急性血源性骨髓炎演變成慢性者，約占慢性骨髓炎的1/3。近年來急性血源性骨髓炎在早期多能得到及時有效的治療，使慢性骨髓炎的發(fā)病率明顯降低。另一方面，骨的貫通性火器傷和開放性骨折后發(fā)生的骨髓炎，金屬物植入骨內(nèi)如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等引起的骨內(nèi)感染，則較多見。其他誘因有糖尿病、服用激素、免疫缺陷及營養(yǎng)不良等。

2、發(fā)病機制

急性血源性骨髓炎急性期如果修復(fù)不徹底便會演變成慢性骨髓炎，并有周圍組織的充血和骨骼脫鈣。肉芽組織的形成帶來了破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，壞死的骨松質(zhì)逐漸被吸收掉，并為新骨所替代。壞死的骨密質(zhì)交界是部分先行吸收，最終脫落成為死骨。壞死的骨脫落成為死骨需數(shù)月之久。死骨脫落是破骨細(xì)胞和蛋白溶解酶協(xié)同作用的結(jié)果，因而表面變得不規(guī)則。由于缺乏血供，死骨不會脫鈣，相反，還比鄰近的骨組織更為致密。在罕見的情況下，感染完全控制住，壞死骨骼不再脫落，而逐漸由爬行替代過程所吸收掉，這種過程亦需數(shù)月之久。一旦死骨脫落，便處于四周完全游離的空隙內(nèi)。死骨浸泡在膿液中，吸收非常緩慢，甚至停止吸收。為了使感染局限化，周圍的骨骼逐漸致密、硬化，外周骨膜亦不斷形成新骨而成為骨殼。少數(shù)病例整段骨干脫落成為死骨，由新生的骨殼包圍著，骨殼逐漸變厚、變致密。骨殼通常有多個孔道，經(jīng)孔道排除出膿液及死骨碎屑至體表面。軟組織損毀嚴(yán)重而形成瘢痕，表面皮膚菲薄極易損，竇道經(jīng)久不愈，表皮會內(nèi)陷生長深入竇道內(nèi)。竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌。

死骨排凈后，竇道口閉合。兒童病例的小的腔隙可由新骨或瘢痕組織所充填；在成人病例，腔隙內(nèi)難免會有致病菌殘留，任何時候都可以繼發(fā)感染。

慢性骨髓炎竇道附近的皮膚和軟組織因持續(xù)引流和炎性分泌物的刺激，周圍皮膚可發(fā)生濕疹樣改變，皮膚變薄，表皮脫落，易受損傷。Resnick報道約有O.5％的病人可并發(fā)表皮樣癌，少數(shù)病人可并發(fā)其他腫瘤如纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺癌、基底細(xì)胞癌和漿細(xì)胞瘤（plasmacytoma）等。因慢性骨髓炎為長期消耗性疾病，患者肝、脾、腎等臟器可發(fā)生淀粉樣變。偶有發(fā)生病理性骨折的。

在病變不活動階段可以無癥狀，骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形，患處皮膚菲薄，色澤暗，有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈的潰瘍；或有竇道口，長期不愈合，竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液，肌肉的纖維化可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，急性感染發(fā)作表現(xiàn)為疼痛，表面皮膚轉(zhuǎn)為紅，腫，熱及有壓痛；體溫可升高1～2℃；原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，有時掉出死骨，在死骨排出后竇道口自動封閉，炎癥逐漸消退，急性發(fā)作約數(shù)月，數(shù)年一次，體質(zhì)不好或身體抵抗力低下情況下可以誘發(fā)急性發(fā)作。

長期多次發(fā)作使骨骼扭曲畸形，增粗，患處皮膚色素沉著，并因肌肉攣縮而出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，竇道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺激會癌變，兒童往往因骨骺破壞而影響骨骼的生長發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短畸形。

積極防治皮膚，黏膜的各種感染性疾??；積極防治上呼吸道感染等，重點是對病人的護(hù)理，包括術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理。

一、術(shù)前護(hù)理

1、急性骨髓炎初起時伴有高熱，寒戰(zhàn)，厭食，煩躁等癥狀，疼痛，腫脹，活動受限是局部癥狀，應(yīng)按危重病人護(hù)理，高熱時應(yīng)用物理降溫和藥物降溫，酒精擦浴等。

2、全身支持療法也不容忽視，如退熱，補液，計出入量，以維持水電解質(zhì)平衡，貧血時可輸新鮮血，給予高蛋白飲食并補充多種維生素。

3、術(shù)前必須清洗皮膚，以清除皮膚污垢，備皮時應(yīng)避免損傷皮膚。

4、飲食管理：一般手術(shù)前8小時禁食，4小時禁水。

5、術(shù)前檢查配合：術(shù)前檢查對診斷和制定治療方案極為重要，護(hù)理人員應(yīng)密切配合，如督促患兒家長留置大小便標(biāo)本，護(hù)送患兒做好X光拍片，特殊檢查的準(zhǔn)備以及做好皮試等。

6、心理護(hù)理：患兒到醫(yī)院后，護(hù)士應(yīng)對患兒有高度同情心和責(zé)任感，細(xì)心護(hù)理患兒，與患兒建立起融洽的友好關(guān)系，并且多與家長交談，讓家長了解一般疾病知識與護(hù)理方法，使家長和患兒對醫(yī)護(hù)人員有一種信任感，從而改善患兒心境，提高信心，促進(jìn)患兒身心康復(fù)。

二、術(shù)后護(hù)理

1、觀察生命體征：小兒手術(shù)時大多數(shù)采取全麻，待返回病區(qū)后，一般采取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，測生命體征每30分種一次，直到全麻清醒。

2、術(shù)后給予易消化，富營養(yǎng)的食物，因制動臥床活動少，易引起便秘，多給予粗纖維食物，多飲水，多吃水果蔬菜，防止便秘。

3、患肢用石膏托固定，有利于減輕疼痛，防止骨折，但觸到骨突部位，若疼痛明顯，表明有石膏壓迫現(xiàn)象，需及時處理，并保持床鋪整潔干燥，注意按摩受壓部位皮膚，防止褥瘡發(fā)生，觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)，注意皮膚色澤，溫度，感覺，疼痛及腫脹等情況。

4、骨髓腔擺入兩根硅膠管持續(xù)沖洗和引流滲液，可用生理鹽水內(nèi)加慶大霉素沖洗骨髓腔，24小時沖洗液應(yīng)均勻滴入，注入液量和流出液量要詳細(xì)記錄，若差額數(shù)大時，可能有輸出管堵塞，應(yīng)用生理鹽水沖洗使之通暢，觀察引流量，氣味，顏色的變化，每日更換無菌引流瓶，并觀察患肢傷口敷料外觀是否清潔，拔管指征：（1）引流液清亮；（2）肢體腫脹消退；（3）患兒體溫正常時根據(jù)患兒全身情況可以拔管。

5、功能鍛煉：早期進(jìn)行傷止肢肌肉舒縮活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連，晚期除繼續(xù)作肌肉舒縮運動外，活動范圍可擴展到各大關(guān)節(jié)為主的全面功能鍛煉。

竇道口閉塞，引流不暢時，白細(xì)胞可有升高。

早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)，骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反應(yīng)為層狀，部分呈三角狀，狀如骨腫瘤，新生骨逐漸變厚和致密，壞死脫落成為死骨，由于周圍骨質(zhì)致密，死骨在常規(guī)正，側(cè)位X線片上可能不能被顯示，需要改變體位檢查，在X線片上，死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙，CT片可以顯示出膿腔與小型死骨，在部分病例可經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔。

竇道造影：經(jīng)久不愈的竇道，須清除病骨死腔或死骨后才能愈合，因此，臨床上必須先了解竇道的深度，經(jīng)路，分布范圍及其與死腔的關(guān)系，一般采用竇道造影，即將造影劑（12.5％碘化鈉溶液，碘油或硫酸鋇膠漿）注入竇道內(nèi)，進(jìn)行透視和攝片觀察，可充分顯示竇道，以便做到徹底清除死腔和竇道，促使其早日痊愈。

慢性血源性骨髓炎除了常規(guī)的治療外，飲食上還要注意以下方面：高營養(yǎng)、易消化的食物。合理搭配膳食。避免食用辛辣刺激性的食物。

一、治療

慢性骨髓炎的治療原則是盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條件。為達(dá)此目的，單用藥物常不能奏效，必須采用手術(shù)和藥物綜合療法。

1、抗生素治療

應(yīng)在傷口或竇道附近多次取標(biāo)本，作細(xì)菌包括厭氧菌的培養(yǎng)，以便選擇有效的抗生素治療。由于藥物在骨內(nèi)的濃度遠(yuǎn)低于血液中的濃度，因此必須應(yīng)用較大劑量的抗生素進(jìn)行為期6～12周的治療。Mader（1995）在動物實驗證實，致病菌為金黃色葡萄球菌者，應(yīng)用克林霉素（氯林可霉素）可獲得高比例的骨/血漿藥物濃度，建議在克林霉素（氯林可霉素）之后，再選用萬古霉素、萘夫西林（乙氧萘青霉素）、妥布霉素、頭孢唑啉和頭孢菌素等可獲得良好的療效。若未知致病菌或病情嚴(yán)重或有廣泛軟組織感染等情況下，Walenkamp（1997）主張采用阿莫西林（amoxycillin）聯(lián)合用慶大霉素，可有效的對抗革蘭陽性菌、陰性菌及多數(shù)厭氧菌，待數(shù)天后獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，再更換抗生素。

2、手術(shù)治療

凡有死骨、死腔、竇道流膿，有充分新骨形成包殼，能支持肢體者，均應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)給予足量有效抗生素。手術(shù)前注意改善全身情況（如給予高蛋白飲食、輸血等），增強抵抗力。手術(shù)治療方法，包括病灶清除術(shù)、帶蒂肌瓣填充術(shù)及骨移植術(shù)等。

（1）病灶清除術(shù)：切除竇道，摘除死骨，清除肉芽組織、壞死組織及瘢痕組織，然后用骨鑿鑿除骨腔邊緣部分骨質(zhì)，使死腔變?yōu)榈?，稱碟形手術(shù)。碟形化手術(shù)應(yīng)注意不可去除過多骨質(zhì)，防止發(fā)生骨折。如病變淺而小，周圍有豐富的軟組織，可將皮下組織和皮膚作全層間斷縫合，使軟組織向碟形內(nèi)凹陷，消滅死腔，用滴注引流法，約2周愈合。傳統(tǒng)的奧爾（Orr）法，是在上述手術(shù)后，用凡士林紗布填平傷口，外用管形石膏；4～6周更換1次敷料和石膏，使肉芽組織逐漸填平傷口而達(dá)到二期愈合。其缺點為：傷口長期不愈，臭味難以忍受，鄰近關(guān)節(jié)因固定過久而僵硬，患肢肌肉萎縮，目前很少應(yīng)用。

如行病灶清除后骨腔較大，可選用下述方法處理：

①帶蒂肌瓣填充術(shù)：清除病灶后，將切口鄰近的健康肌肉從遠(yuǎn)端游離一段，形成有寬大蒂部循環(huán)良好的肌瓣，充填于骨髓腔內(nèi)，松松縫合傷口，滴注引流。操作時，應(yīng)保留肌瓣的血管和神經(jīng)，肌瓣不宜過長，避免張力與扭轉(zhuǎn)。

對于長期感染多次手術(shù)后有廣泛瘢痕形成，消滅死腔及創(chuàng)面困難者，可應(yīng)用顯微外科技術(shù)，游離帶血管的皮瓣或肌瓣充填死腔及覆蓋創(chuàng)面，由于有豐富的血液供應(yīng)，有一定的抗感染能力，可一次完成手術(shù)。

②滴注引流法：是慢性骨髓炎清除病灶后的基本方法。1956年以來作者所在科應(yīng)用此法治愈大量病人，現(xiàn)為國內(nèi)外較普遍應(yīng)用的方法。清除病灶后，去除部分硬化骨壁，消除或淺化骨腔，使呈碟形；用大量生理鹽水沖洗傷口后，松松縫合皮膚，不逐層縫合。利用骨面滲血，凝血塊可自行充填機化。傷口放2根直徑3～5mm的塑料管或細(xì)導(dǎo)尿管，將其一端剪成斜面，開3～5個側(cè)孔，平行放置于腔內(nèi)。一根作為入水滴入管，置于高位；另一根用負(fù)壓吸引，置于低位，以利引流。注意防止管腔堵塞。兩管的另一端從傷口旁2～5cm處健康皮膚上戳口引出，用絲線縫合固定于皮膚上。入水管滴入含有敏感抗生素的生理鹽水，常用青霉素80萬U，氯霉素、卡那霉素O.5g或慶大霉素8萬U，選其中1種溶于1000ml生理鹽水。每天用量2000～3000ml。

術(shù)后應(yīng)注意保持兩管通暢，這對于保證治療成功有重要作用。術(shù)后24h內(nèi)可有較多滲血，每隔2～3h宜加快滴注半分鐘，以免滲血凝固堵塞。滴注持續(xù)1～2周。拔管指征為：體溫正常，傷口局部無炎癥，流出的液體清澈透亮。先拔除滴入管，繼續(xù)吸引1～2天后，傷口內(nèi)無滲出物時拔除引流管。本療法如施行得當(dāng)，效果好。其優(yōu)點為傷口完全閉合，可防繼發(fā)感染，抗生素液可充分沖洗引流，愈合快，大多可獲一期愈合。

（2）骨移植術(shù)：用于治療慢性骨髓炎的骨移植術(shù)常用的有以下2種。

①開放性網(wǎng)狀骨移植術(shù)（opencancellousbonegrafting）：Rhinelander于1975年首先應(yīng)用此法治療慢性骨髓炎。適用于《4cm》4cm的骨缺損，尤其是骨干處缺損不適用于本法。在施行清創(chuàng)術(shù)徹底清除失去活力的壞死骨及軟組織后3周，傷口潔凈，肉芽組織生長良好，可行網(wǎng)狀骨移植術(shù)。通常取自體骨髂骨充填骨缺損，若骨移植處穩(wěn)定性差，可用外固定架固定，以利移植骨長入。

②帶血管的游離骨移植術(shù)（vascularizedfreebonegrafting）：適用于伴有軟組織損失，大于6cm的大塊骨缺損。其優(yōu)點為植入后即可提供充分的血供，有利于增加局部抗生素的濃度。最常用的取骨部位是腓骨和髂骨嵴，移植腓骨的長度可至6～35cm，而取髂骨移植者則其長度不宜超過8cm，腓骨的血供來自腓骨血管（peronealvessels），位于腓骨中1/3處，髂骨的血供來自旋髂深血管（deepcircumflexiliacvessels）的分支以及經(jīng)內(nèi)層骨質(zhì)進(jìn)入骨的血管。一般在徹底清創(chuàng)后1～2周即可行帶血管的游離骨移植術(shù)。

③局部抗生素治療：植入浸潤慶大霉素的聚甲丙烯酸甲酯（polymethylme-thacrylate，PMMA）進(jìn)行局部抗生素治療，是處理慢性骨髓炎的一種新方法。在徹底清創(chuàng)清除死骨異物后，將浸潤慶大霉素之PMMA串珠植入感染部位，一期縫合傷口。藥效學(xué)研究表明，局部慶大霉素濃度為全身用藥時的200倍，藥效可維持較長時間，對敏感試驗中檢出之耐藥菌株也可殺滅。同時，血清與尿中之濃度則低于全身用藥時，對腎功能不全患者也無禁忌。當(dāng)骨髓炎病灶周圍軟組織有急性炎癥時，可在手術(shù)前后合并全身給藥，但不超過3～5天。與抗生素全身給藥相比，慶大霉素-PMMA可在感染部位釋放高濃度的抗生素而不受局部血供影響，避免了長期全身使用抗生素之毒副作用，還可一期縫合傷口，不必嚴(yán)格臥床。但除骨髓炎殘腔過大無法用局部肌瓣或植骨填充時可行永久性植入外，所植入之慶大霉素-PMMA串珠均須二次手術(shù)取出。

Garvin等（1994）報道使用聚交酯與聚乙交酯共聚物作為抗生素載體代替PMMA治療骨髓炎，在動物實驗取得成功。此共聚物在體內(nèi)水解為乳酸和乙醇酸，是對人體無害的天然代謝產(chǎn)物，可避免再次手術(shù)取出植入物。選擇不同單體組成、不同結(jié)晶度和分子量的共聚物，或改變植入物的幾何形狀，可以設(shè)計出以不同速度釋放藥物的載體。此外，聚交酯與聚乙交酯可用作多種抗生素的載體，而PMMA只能用于熱穩(wěn)定的抗生素。

（3）特殊類型的慢性骨髓炎處理：

①局限性骨膿腫：須鑿開膿腫腔，清除膿液，徹底刮除腔壁肉芽組織，縫合傷口，滴注引流。

②硬化性骨髓炎：常有骨髓腔閉合，腔內(nèi)壓力較高。鑿開骨皮質(zhì)，顯露及貫通骨髓腔，可解除髓腔內(nèi)張力并引流，疼痛即可解除。如骨硬化區(qū)內(nèi)X線顯示有小透光區(qū)，須手術(shù)鑿除，并清除肉芽組織或膿液，疼痛即漸解除，骨增生亦可停止。

（4）病灶切除術(shù)：病骨部分切除，不影響功能者，可局部切除。如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨大粗隆、橈骨頭、尺骨下端和肩胛骨等部位的骨髓炎，可將病骨局部切除，恢復(fù)較快。

（5）截肢術(shù)：應(yīng)用極少。其指征為：病程較長的慢性骨髓炎受累骨質(zhì)廣泛，肢體嚴(yán)重畸形，患肢廢用或周圍皮膚有惡變者，如足部多數(shù)小骨破壞廣泛，不能徹底清除病灶，肢體已喪失功能。

二、預(yù)后

慢性骨髓炎治療期較長，治療效果差，治愈后常留有肢體及關(guān)節(jié)功能障礙。