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目前公認(rèn)急性風(fēng)濕熱是由于A族乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種變態(tài)反應(yīng)或過(guò)敏性疾病。鏈球菌最外層為莢膜，中間為細(xì)胞壁，內(nèi)層為細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)。細(xì)胞壁從內(nèi)到外由蛋白質(zhì)、多糖和黏肽組成。蛋白質(zhì)層為特異性蛋白，可分為M、T、R、S等抗原成分，其M蛋白分子和肌肉蛋白的原肌球蛋白有共同抗原性，并有研究證實(shí)M蛋白的胰蛋白酶分解片段與心肌纖維膜有交叉抗原性；細(xì)胞壁上的多糖與心瓣膜的糖蛋白具有交叉抗原性，黏肽靜脈注射也可造成風(fēng)濕樣的結(jié)節(jié)性心臟損害；細(xì)胞膜上脂蛋白也具有復(fù)雜的抗原性，與心臟瓣膜、肌纖維膜和血管平滑肌等也有交叉抗原性。當(dāng)鏈球菌感染時(shí)，如果機(jī)體的免疫功能正常，那么機(jī)體會(huì)錯(cuò)將鏈球菌誤認(rèn)為是自身抗原而不產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)將其清除，一旦機(jī)體免疫功能異常，便可對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的鏈球菌表面的抗原成分產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這些抗體不僅與鏈球菌有關(guān)的抗原發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)也與那些和鏈球菌具有交叉抗原的自身心肌組織和心瓣膜發(fā)生免疫反應(yīng)，而造成組織損傷。反復(fù)鏈球菌感染可不斷刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，使心瓣膜反復(fù)損傷而硬化形成瓣膜病。
　　病人被鏈球菌感染后對(duì)心臟的損傷主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：①急性期所致的風(fēng)濕性心臟炎：急性風(fēng)濕熱幾乎均可引起心臟損傷，可累及心包、心肌和心內(nèi)膜形成全心炎，心包腔內(nèi)可纖維素樣炎性滲出，或產(chǎn)生心肌急性水腫和心內(nèi)膜炎。②反復(fù)發(fā)作所致的心臟瓣膜?。嚎梢?jiàn)心肌內(nèi)血管的纖維性瘢痕、左房心內(nèi)膜纖維化、瓣葉上血管形成等，瓣膜可發(fā)生充血、腫脹、瘢痕形成和腱索乳頭肌粘連、硬化、鈣化和攣縮，導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。一般二尖瓣病變比主動(dòng)脈瓣多見(jiàn)，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變可同時(shí)存在。病變類(lèi)型在二尖瓣大多數(shù)為狹窄，而主動(dòng)脈瓣則以關(guān)閉不全為主。單純風(fēng)濕引起的叁尖瓣和肺動(dòng)脈瓣病變臨床上在老年中較少見(jiàn)，即使有也多伴有二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變。因此本章主要敘述二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變。

老年風(fēng)濕性心臟病如不及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。其主要并發(fā)癥包括：
　　1、充血性心力衰竭
　　是老年風(fēng)濕性心臟病的最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因，約發(fā)生在50%以上的病人。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年心肌順應(yīng)性降低下降，每搏心輸出量低；加上老年血容量相對(duì)年輕人多而致心臟前負(fù)荷加大；老年冠脈儲(chǔ)備能力差等基礎(chǔ)因素，因此容易發(fā)生心力衰竭。多由于肺部感染、體力活動(dòng)、輸血輸液過(guò)多、鈉鹽攝入過(guò)多、洋地黃治療不當(dāng)以及有些抑制心肌收縮力的藥物應(yīng)用如β-受體阻滯藥和抗心律失常藥物等因素而誘發(fā)。二尖瓣狹窄進(jìn)入左房失代償期后，多有肺淤血引起呼吸困難，長(zhǎng)時(shí)間室率過(guò)速可發(fā)生肺水腫，長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓可致右室擴(kuò)張與肥厚，再加上風(fēng)濕性心肌損害，可發(fā)生右心衰竭而死亡。單純二尖瓣關(guān)閉不全不易發(fā)生心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄可有較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀期，但當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，其平均壽命僅為2～3年。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全也可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀，但如有左室肥厚、脈壓增大，可在數(shù)年內(nèi)發(fā)生心衰而死亡。
　　2、心律失常
　　期前收縮、房顫和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速均可發(fā)生，其中以房顫最多見(jiàn)，是二尖瓣狹窄的晚期表現(xiàn)，主要見(jiàn)于有明顯左房擴(kuò)大的病人。絕大多數(shù)老年二尖瓣狹窄患者伴有房顫，二尖瓣關(guān)閉不全也有30%伴有房顫，主動(dòng)脈瓣病變有房顫時(shí)多同時(shí)有二尖瓣病變。初為陣發(fā)性，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，往往先有多發(fā)性房性期前收縮、陣發(fā)性房顫或房撲，以后成為慢性房顫。房顫時(shí)如室率過(guò)速可加重心力衰竭，此外房顫時(shí)易致左房和左心耳內(nèi)血栓形成，脫落可引起栓塞。
　　3、栓塞
　　在中度二尖瓣狹窄患者中左心房和左心耳擴(kuò)張和淤血，易于形成血栓，如同時(shí)伴有房顫則更易促進(jìn)血栓形成，血栓脫落可引起腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎臟和肢體動(dòng)脈等處的栓塞，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)如腦梗死、心肌梗死、缺血性腸炎、血尿和腎性高血壓和肢體壞疽等。動(dòng)脈栓塞5%～10%的病例可發(fā)生，其中60%以上為腦栓塞。長(zhǎng)期臥床的老年可發(fā)生靜脈血栓，房顫病人在右房?jī)?nèi)也可形成血栓，一旦脫落可引起肺梗死。部分瓣膜鈣化明顯的病人在行瓣膜分離術(shù)后也可發(fā)生栓塞，因此瓣膜鈣質(zhì)的存在也可能是栓塞的原因之一。
　　4、感染性心內(nèi)膜炎
　　多見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，單純二尖瓣狹窄較少發(fā)生，尤其是瓣膜嚴(yán)重狹窄、增厚和房顫者更為少見(jiàn)，可能是由于房顫、心衰或二尖瓣狹窄嚴(yán)重時(shí)，血流速度減慢或壓力階差變小，不易產(chǎn)生湍流和噴流現(xiàn)象，不利于形成贅生物，以致發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎較少。但近年來(lái)導(dǎo)管和介入檢查和治療，以及瓣膜手術(shù)開(kāi)展，感染的機(jī)會(huì)有所增加，因此術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素是必要的。
　　5、肺部感染
　　長(zhǎng)期的肺淤血使肺順應(yīng)性減低，支氣管黏膜腫脹和纖毛上皮功能減退，肺間質(zhì)滲出物常成為良好的培養(yǎng)基，加上老年抵抗力低下，極易發(fā)生反復(fù)的肺部感染，同時(shí)感染又可使誘發(fā)和加重心功能不全。

老年風(fēng)濕性心臟病可以沒(méi)有或很少有臨床癥狀，也可有進(jìn)行性心臟損害，還可因風(fēng)濕活動(dòng)、高血壓、冠心病和感染等因素使癥狀加重。老年有風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)可表現(xiàn)為心臟炎-心動(dòng)過(guò)速、新的雜音出現(xiàn)、心電圖變化以及血沉增快等，也可有關(guān)節(jié)炎，但環(huán)形紅斑、舞蹈病和皮下結(jié)節(jié)在老年患者中較少見(jiàn)。
　　1、二尖瓣狹窄
　　老年二尖瓣狹窄的癥狀與其他年齡者相似，主要與狹窄的嚴(yán)重程度、病變的進(jìn)展速度、生活條件和代償機(jī)制的不同有關(guān)。在左房代償期可以無(wú)癥狀或僅有疲乏、咳嗽；進(jìn)入左房失代償期可有勞力性呼吸困難，甚至端坐呼吸，咳嗽、咯血或咳粉紅色泡沫痰，左房擴(kuò)大可壓迫左喉返神經(jīng)和食道引起聲音嘶啞和吞咽困難、發(fā)生房顫時(shí)可有心悸；肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高或合并有風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎和冠脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)胸痛，右心室受累而功能不全時(shí)，由于胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退、肝淤血和功能減退致肝區(qū)疼痛、腹脹、下肢水腫等。
　　2、二尖瓣關(guān)閉不全
　　老年輕度的二尖瓣關(guān)閉不全常無(wú)癥狀，部分病人可終身無(wú)癥狀，直到關(guān)閉不全加重出現(xiàn)左心衰后才迅速發(fā)展。主要癥狀包括勞累后氣促和呼吸困難，甚至端坐呼吸；二尖瓣反流致主動(dòng)脈射血減少可致疲乏無(wú)力；左室舒張期負(fù)荷過(guò)重和左室搏出量增高等可致心悸；部分患者左房增大可致右胸痛和吞咽不適感。
　　3、主動(dòng)脈瓣狹窄
　　主動(dòng)脈瓣狹窄一般進(jìn)展緩慢，加上左房、左室代償功能強(qiáng)，因此輕度狹窄的老年可無(wú)癥狀。病情嚴(yán)重時(shí)可有心絞痛，而且其發(fā)生率隨著年齡的增大和狹窄的嚴(yán)重程度增加而增多，其性質(zhì)與冠心病的心絞痛較難鑒別，但它在勞累或休息時(shí)均可發(fā)作，表現(xiàn)其與體力活動(dòng)不一定有關(guān)，其原因是由于心肌肥厚耗氧量增加、左室壁收縮期張力過(guò)高和主動(dòng)脈瓣壓力降低冠脈灌注不足所致。部分老年可發(fā)生突然暈厥和猝死，其原因可能與老年多數(shù)有動(dòng)脈粥樣硬化。腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈本身就有不同程度的硬化狹窄，加上勞力使周?chē)軘U(kuò)張，而心輸出量不能相應(yīng)增加，致心腦循環(huán)障礙或心肌缺血誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)急劇障礙有關(guān)。其他癥狀有心功能不全所致的勞力性呼吸困難、心悸等。
　　4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
　　老年輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可無(wú)明顯癥狀，如排血量增加和心臟收縮力增強(qiáng)?；颊呖捎行募禄蛐夭坎贿m感。隨著病情的發(fā)展約半數(shù)病人可有心絞痛，其原因是由于老年合并有冠脈病變，加上此時(shí)主動(dòng)脈舒張壓的降低，進(jìn)一步影響冠脈灌注；而且左室長(zhǎng)期處于容量超負(fù)荷狀態(tài)，心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加，與供血不成比例所致，老年心絞痛反復(fù)發(fā)作提示預(yù)后不良。若發(fā)生左心功能不全時(shí)病情常迅速惡化，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等。少數(shù)病人可因突發(fā)致命性心律失常而猝死。
　　5、聯(lián)合瓣膜病
　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病如有2個(gè)或2個(gè)以上的瓣膜同時(shí)受損害時(shí)，稱(chēng)為聯(lián)合瓣膜病，在老年聯(lián)合瓣膜病并不少見(jiàn)，最常見(jiàn)的是二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。臨床上聯(lián)合瓣膜病變具有各瓣膜所引起的癥狀和體征，一般以損害較嚴(yán)重的瓣膜為突出，且相互影響，當(dāng)二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可使二尖瓣的舒張期雜音減輕，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周?chē)苷饕膊伙@著。它對(duì)心功能的影響一般較單一瓣膜病變時(shí)嚴(yán)重。

老年心臟直視手術(shù)危險(xiǎn)性大，必須慎重。但嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、心功能迅速減退、或房顫和發(fā)生栓塞有再栓塞的可能時(shí)，作交界分離、左房取栓及瓣膜置換等手術(shù)不應(yīng)受年齡限制，而應(yīng)根據(jù)病人全身情況來(lái)確定。對(duì)于老年應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前對(duì)患者手術(shù)承受能力、各主要臟器的功能狀態(tài)、手術(shù)方式和時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的危急情況、術(shù)后并發(fā)癥及其防治措施應(yīng)作全面而綜合考慮。

老年風(fēng)濕性心臟病的表現(xiàn)常不典型，加上老年常有多種病變并存，如合并有冠心病、肺心病、高血壓心臟病等，風(fēng)濕性心臟病的癥狀和體征被掩蓋。以下檢查手段有助于疾病的診斷。
　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查
　　血沉增快或正常，抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)＞500U，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性或陰性，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。
　　二、其他輔助檢查
　　1、心電圖：P-R延長(zhǎng)，可有ST-T改變，Q-T正?；蛐穆墒С?。
　　2、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)異常改變。

老年風(fēng)濕性心臟病患者在飲食方面主要注意以下幾點(diǎn)：

　　一、老年風(fēng)濕性心臟病食療方

　　1、苡仁海帶雞蛋湯

　　海帶20克，苡仁20克，雞蛋2個(gè)，食油、味精、鹽、胡椒粉適量。海帶洗凈切條，苡仁洗凈，共放入高壓鍋內(nèi)，加水將海帶、苡仁燉至極爛。鐵鍋置旺火上，放入食油，將打勻的雞蛋炒熟，立即將海帶、苡仁連湯倒入，加鹽、胡椒粉適量，燉煮片刻即可。

　　佐餐食用，功效強(qiáng)心利尿。

　　2、飛禽冬瓜煲

　　母雞、白鴿各1只，大冬瓜1個(gè)，紅參、葵花瓤、遠(yuǎn)志各9克，朱砂1.5克，炒棗仁30克，玉竹15克。母雞、白鴿宰殺去毛，除去腸、膽，留五臟；冬瓜從頂部切開(kāi)挖去瓤。

　　將白鴿裝于母雞肚中，各味中藥用紗布包好，也一起放入大冬瓜內(nèi)，加水，把切開(kāi)的冬瓜對(duì)齊蓋上，用黃泥把冬瓜封閉，放入點(diǎn)燃的谷糠內(nèi)煨24小時(shí)。

　　取出瓜內(nèi)之物，吃肉喝湯。功效養(yǎng)血寧心。

　　二、老年風(fēng)濕性心臟病最好不要吃哪些食物

　　1、戒刺激性食飲和興奮性藥物：辣椒、生姜、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶；服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對(duì)心臟也會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，在風(fēng)心病患者心功能不佳時(shí)，尤當(dāng)注意。

　　2、適量的限制食鹽的攝入：與限制食鹽道理相同，風(fēng)心病患者應(yīng)少吃含鈉豐富的食品如香蕉等，以免引發(fā)水腫。

　　3、緩進(jìn)飲料：一次喝大量的水、茶、湯、果子汁、汽水或其他飲料時(shí)，會(huì)迅速增加血容量，進(jìn)而增加心臟負(fù)擔(dān)。因此進(jìn)食飲料不要太多，最好一次不超過(guò)500毫升。需要多喝水時(shí)，分成幾次喝，每次少一點(diǎn)，相隔時(shí)間長(zhǎng)一些。

過(guò)去對(duì)老年風(fēng)濕性心臟病的治療缺乏有效的措施，特別內(nèi)科治療方面。但近年來(lái)外科手術(shù)治療瓣膜疾病取得了重大進(jìn)展，在某種程度上彌補(bǔ)了內(nèi)科治療的不足，而且由于手術(shù)方式的改進(jìn)和保護(hù)措施的加強(qiáng)，瓣膜手術(shù)在老年中的應(yīng)用也在逐步放寬。
　　一、內(nèi)科治療
　　對(duì)于無(wú)癥狀、處于代償期的老年風(fēng)濕性心臟病患者，一般無(wú)需特殊的內(nèi)科處理。但首先應(yīng)注意預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，老年患者如果在5年內(nèi)有風(fēng)濕熱發(fā)作，需采取預(yù)防措施如肌注芐星青霉素(長(zhǎng)效青霉素)等；進(jìn)行各種有創(chuàng)性操作、檢查和手術(shù)前應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：對(duì)病人提供合理的生活與勞動(dòng)指導(dǎo)，適當(dāng)限制體力活動(dòng)，定期體格檢查使能避免和及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。當(dāng)病人出現(xiàn)代償功能不全和并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及早予以有效的治療，以免病情惡化。
　　1、控制心力衰竭：其治療原則和措施與一般老年心力衰竭相同。但本病的心衰往往由于機(jī)械性瓣口障礙引起有關(guān)房室負(fù)荷過(guò)重，心臟肥厚擴(kuò)大，心衰控制后易于反復(fù)發(fā)作，加上老年多有心肌收縮力降低和冠脈病變，因此發(fā)生心衰后療效和預(yù)后均差。治療老年心衰的同時(shí)應(yīng)注意積極去除風(fēng)濕活動(dòng)和感染等誘因。二尖瓣狹窄出現(xiàn)疲乏與呼吸困難時(shí)可適當(dāng)給予利尿藥。
　　2、血管擴(kuò)張藥：能夠降低心臟的前后負(fù)荷，對(duì)于慢性頑固心衰而洋地黃無(wú)效的患者效果明顯。而且能夠減少瓣膜反流而減輕心臟負(fù)荷，增加左室排出量，如在二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，血管擴(kuò)張劑使周?chē)軘U(kuò)張，從而降低周?chē)茏枇Γ笫疑溲枇p小(降低后負(fù)荷)，使二尖瓣向左房反流血量減少。在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，血管擴(kuò)張劑使動(dòng)脈壓下降，主動(dòng)脈與左心室間壓力階差減小，主動(dòng)脈反流也減小。同時(shí)血管擴(kuò)張藥有不同程度的擴(kuò)張靜脈作用，降低了心室舒張末期容量(降低前負(fù)荷)，從而使肺血管阻力降低，也可減輕二尖瓣狹窄過(guò)程中的肺淤血癥狀。在主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)應(yīng)用硝酸甘油可擴(kuò)張冠脈增加冠脈灌流，控制和減少心絞痛發(fā)作。
　　3、控制心律失常：風(fēng)濕性心臟病可引起各種心律失常，其中以房顫最多見(jiàn)，二尖瓣狹窄是其主要原因。由于快速室率的房顫常常誘發(fā)心力衰竭，因此可采用洋地黃制劑控制心室率。但老年通常不主張將慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，因?yàn)榉款潖?fù)發(fā)的可能性很大，而且每次心律改變都有使患者發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)。在積極治療心律失常的同時(shí)應(yīng)考慮引起心律失常的原因，除瓣膜病本身外，是否有風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃毒性反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂等，對(duì)此應(yīng)采取相應(yīng)治療措施方能獲得滿(mǎn)意療效。
　　二、外科治療
　　外科治療的手術(shù)方式主要有3種：閉式擴(kuò)張、直視成形和瓣膜置換。