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1、結(jié)核桿菌的形態(tài)

結(jié)核桿菌細(xì)長(zhǎng)，微彎，兩端鈍圓，常呈分支狀排列。其長(zhǎng)約2～4μm，寬約0.2～0.5μm；在電子顯微鏡下可以見(jiàn)到菌體的最外層為細(xì)胞膜，內(nèi)為細(xì)胞質(zhì)膜，其中含有細(xì)胞質(zhì)，內(nèi)有許多顆粒，可能是線粒體類物質(zhì)。結(jié)核桿菌用苯胺類染色后，不易為酸性脫色劑脫色，故又稱抗酸桿菌。

2、結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)

結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，其分裂繁殖周期約為14～22小時(shí)，主要營(yíng)養(yǎng)要求是甘油、天門(mén)冬氨酸或谷氨酸，以及無(wú)機(jī)鹽類如磷、鉀、硫、鎂和少量的鐵等。為需氧菌，最適合生長(zhǎng)環(huán)境為pH7.4、PO213.3～18.7kPa（100～140mmHg），當(dāng)pH不適宜及PO2較低時(shí)，如閉合病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌代謝不活躍，生長(zhǎng)繁殖緩慢或停滯，但同時(shí)不易為抗癆藥所殺滅而成為日后復(fù)發(fā)之根源。

3、結(jié)核桿菌的分型

結(jié)核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。對(duì)人有致病力者主要為人型，其次為牛型，感染鳥(niǎo)型者甚少，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。牛型結(jié)核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，飲用病牛的乳品而得，目前已少見(jiàn)。據(jù)北京結(jié)核病研究所報(bào)告，從50株分離的結(jié)核桿菌中，經(jīng)鑒定后發(fā)現(xiàn)有3株是牛型結(jié)核桿菌（占6％）。北京兒童醫(yī)院1979年曾對(duì)16例結(jié)核性腦膜炎患兒腦脊液分離出的結(jié)核桿菌作菌型鑒定，發(fā)現(xiàn)1株為牛型結(jié)核桿菌，其余15株均為人型結(jié)核桿菌，說(shuō)明牛型感染雖少，但同樣亦引起結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，值得注意。

4、結(jié)核桿菌的抵抗力

結(jié)核桿菌抵抗力較強(qiáng)，在室內(nèi)陰暗潮濕處能存活半年。結(jié)核桿菌在陽(yáng)光直接照射下2小時(shí)死亡，紫外線照射10～20分鐘。使用紫外線時(shí)，應(yīng)注意照射范圍大小及照射距離遠(yuǎn)近而決定照射時(shí)間，如距離1m，范圍1m2，照射時(shí)間20分鐘，即可殺死結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對(duì)酸、堿和酒精等有較強(qiáng)的抵抗力，濕熱對(duì)它殺菌力較強(qiáng)。在65℃30分鐘，70℃10分鐘，80℃5分鐘，煮沸1分鐘即可殺死。干熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此干熱滅菌時(shí)溫度要高，時(shí)間要長(zhǎng)。一般說(shuō)來(lái)，痰內(nèi)結(jié)核桿菌消毒時(shí)間要長(zhǎng)，因痰內(nèi)粘蛋白在菌體周圍形成一保護(hù)層，射線和消毒劑較難穿透，因此消毒痰用5％石炭酸或20％漂白粉，消毒須經(jīng)24小時(shí)處理才較為安全。5％～12％來(lái)蘇水接觸2～12小時(shí)，70％酒精接觸2分鐘均可殺死結(jié)核桿菌。

5、結(jié)核桿菌的耐藥性

抗結(jié)核藥物需長(zhǎng)期使用，當(dāng)不規(guī)則使用或藥物單用及劑量不足時(shí)，耐藥菌株易發(fā)生。實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明：合并用藥可延緩或減少耐藥性的發(fā)生。近年來(lái)對(duì)原發(fā)耐藥菌株所致結(jié)核感染已越來(lái)越引起注意。其發(fā)生率各地報(bào)道不一，原發(fā)耐異煙肼菌約占1％～18％左右，原發(fā)耐鏈霉素菌2％～14％左右，原發(fā)耐對(duì)氨柳酸菌1％～13％。國(guó)外Steiner（1974）報(bào)道：兒童結(jié)核病79例中1/3以上對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物有原發(fā)耐藥性。北京兒童醫(yī)院于1963～1967年及1973～1977年觀察小兒結(jié)核性腦膜炎原發(fā)耐藥率，后一階段比前一階段原發(fā)耐藥率增長(zhǎng)了1倍（40.8％比19.7％）。耐異煙肼菌株一般毒力減弱，根據(jù)臨床觀察如繼續(xù)用異煙肼治療，仍有療效。

1、咯血

咯血是肺結(jié)核最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為20％～90％?？┭靠啥嗌俨坏?，大咯血者常并發(fā)吸入性肺炎、肺不張、結(jié)核支氣管播散、失血性休克，甚至窒息等嚴(yán)重合并癥。結(jié)核咯血多因存在滲出性或空洞性病變，或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張所致。

[處理]絕大多數(shù)情況下，咯血常表明結(jié)核病灶有活動(dòng)、進(jìn)展，因此合并咯血的結(jié)核病人均應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。對(duì)于中、大量咯血者應(yīng)同時(shí)積極止血治療，保持氣道通暢，防止窒息和失血性休克發(fā)生。

2、自發(fā)性氣胸

肺結(jié)核病人自發(fā)性氣胸發(fā)生率約為1.4％，病人常有突發(fā)胸痛、咳嗽、呼吸困難和紫紺等表現(xiàn)。氣胸多見(jiàn)于下列情況：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結(jié)核引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。

[處理]對(duì)單純性氣胸，且臨床無(wú)明顯癥狀者可采取臥床休息、高流量氧療等保守療法。對(duì)張力性、交通性氣胸及單純性氣胸2周以上未愈合者，常需進(jìn)行胸腔閉式引流。若經(jīng)持續(xù)閉式引流1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔積液、膿胸者，則應(yīng)采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引。

3、慢性肺源性心臟病

重癥肺結(jié)核患者由于肺組織廣泛破壞，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，晚期可并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病。病人常出現(xiàn)發(fā)紺、心悸、氣促、雙下肢浮腫等表現(xiàn)。

[處理]因慢性肺心病的治療難度較大，因此應(yīng)積極控制肺結(jié)核病變，防止病情的進(jìn)一步惡化，延緩心臟受累。對(duì)肺結(jié)核已經(jīng)并發(fā)肺心病的病人，一定要及時(shí)住院治療。

4、繼發(fā)肺部感染

肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞)、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其他細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。感染病原菌以G—桿菌多見(jiàn)，且由于長(zhǎng)期使用抗生素可繼發(fā)真菌感染，因此常表現(xiàn)為混合性感染。

[處理]繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)不同病原菌，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌藥物治療。

1、發(fā)熱：患兒在發(fā)病初期會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則高熱。1-2周后逐漸轉(zhuǎn)為低熱。多為午后低熱，體溫多在38度以下，每天有1度以上的體溫波動(dòng)。

2、盜汗：多與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為半夜或清晨醒來(lái)前出汗。多在胸部、頭部或腋下出汗。

3、患兒會(huì)出現(xiàn)倦怠，精神不振，愛(ài)哭鬧、性情反常，不明原因的食欲減退及消瘦等全身性癥狀。

4、患兒或會(huì)反復(fù)出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎，在出現(xiàn)全身癥狀的同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)病變所在部位受損的癥狀，比如頭痛，咳嗽，腹痛，腹瀉等。

一、加強(qiáng)初級(jí)保健

要依靠城鄉(xiāng)基層醫(yī)療網(wǎng)的力量，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生包括農(nóng)村醫(yī)生的作用。臨床證明，結(jié)核的發(fā)病與小兒的健康狀況和生活環(huán)境有密切關(guān)系，應(yīng)注意合理的營(yíng)養(yǎng)、良好的衛(wèi)生習(xí)慣，以及對(duì)麻疹、百日咳的預(yù)防等措施。

二、發(fā)現(xiàn)病例及早防治

早期發(fā)現(xiàn)是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發(fā)現(xiàn)疾病。接觸活動(dòng)性肺結(jié)核患者的小兒，其感染率、發(fā)病率與患病率都較一般小兒顯著為高。根據(jù)北京兒童醫(yī)院1962～1965年調(diào)查，接觸兒童患病率為6.5％，而同時(shí)期集體兒童的患病率為0.15％。又根據(jù)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核接觸兒平均13年隨訪觀察，其累積患病率為6％。因此通過(guò)接觸者檢查小兒有無(wú)結(jié)核感染或患病是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的一個(gè)重要途徑。其次，在OT反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性的小兒中要特別注意做早期發(fā)現(xiàn)工作。結(jié)核病雖是一種慢性而極頑固的傳染病，但如能及早診療，認(rèn)真隨訪，是完全可以痊愈的。

三、進(jìn)行宣教，重視隔離

進(jìn)行廣泛衛(wèi)生宣教工作，使群眾對(duì)結(jié)核病有正確的認(rèn)識(shí)。作好結(jié)核病人家庭的消毒隔離工作，保護(hù)小兒使不受傳染。集體機(jī)構(gòu)，如托兒所、幼兒園及小學(xué)校的保育員及教師應(yīng)定期檢查有無(wú)結(jié)核病，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病人應(yīng)離開(kāi)工作崗位并徹底積極進(jìn)行治療。家庭內(nèi)雇用保姆或聘請(qǐng)補(bǔ)習(xí)教師，應(yīng)先進(jìn)行胸部X線透視，保證無(wú)結(jié)核病。此外注意其他預(yù)防措施，如乳牛的管理、乳品消毒、婚前檢查、孕期檢查、宣傳不隨地吐痰等。

四、卡介苗（BCG）接種

1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人應(yīng)用牛型結(jié)核桿菌，在5％甘油膽汁馬鈴薯培養(yǎng)基上，經(jīng)過(guò)13年230余代的反復(fù)培養(yǎng)，病菌失去致病的性能，然后制成菌苗（卡介苗，BCG），接種到人體，使受種者產(chǎn)生對(duì)結(jié)核病的免疫力。據(jù)報(bào)道BCG有效保護(hù)力為14％～80％。BCG自1921年開(kāi)始應(yīng)用至今已有70余年，經(jīng)驗(yàn)證明，BCG接種可以降低結(jié)核病的患病率和死亡率。我國(guó)解放后才普遍推行BCG接種，效果卓著。今將3種接種方法分述于下。

1、皮內(nèi)法

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者用0.1mlBCG（內(nèi)含菌量0.05～0.075mg）在左臂三角肌下端外緣皮內(nèi)注射（切忌皮下注射）。2個(gè)月內(nèi)的新生兒無(wú)結(jié)核病接觸史者可免作結(jié)素試驗(yàn)。接種后6周內(nèi)應(yīng)避免小兒與結(jié)核病患者接觸，以防在未產(chǎn)生免疫力前遭受傳染的危險(xiǎn)。接種BCG后3～4周，接種處可發(fā)生堅(jiān)實(shí)的紅色丘疹，逐漸形成小膿皰或小潰瘍，逐漸干枯結(jié)痂，至1～2月后可愈合。反應(yīng)較重的丘疹中心可有壞死，局部淋巴結(jié)可發(fā)生寒性膿腫，破潰后形成較深潰瘍，愈合較慢。

2、皮上劃痕法

用每1ml內(nèi)含菌量50～75mg的BCG一滴滴在左臂三角肌外緣下端，在皮上劃一個(gè)各長(zhǎng)1～1.5cm的"井"字劃痕，以不出血而呈紅痕為宜，劃后將菌苗在劃痕處輕輕涂勻。待菌苗干后（10分鐘左右）再穿衣袖，此法操作簡(jiǎn)便，易于普及推廣，局部反應(yīng)輕，淋巴結(jié)反應(yīng)較少。

3、口服法

只限于出生后2個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。卡氏最初發(fā)明BCG，即采用新生兒口服法，因?yàn)樾律鷥耗c粘膜組織尚未完全發(fā)育，BCG容易通過(guò)而進(jìn)入腸系膜淋巴系統(tǒng)而發(fā)生免疫力。BCG口服法現(xiàn)已很少應(yīng)用。

4、復(fù)種

接種BCG后免疫力可持續(xù)數(shù)年，在初種后宜每隔3～4年復(fù)種一次（當(dāng)結(jié)素試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性時(shí)）。近有趨勢(shì)延展到每隔6～7年復(fù)種一次。一般在成年后不需復(fù)種。

五、化學(xué)預(yù)防

即服用異煙肼預(yù)防結(jié)核病，在下列情況可考慮：

1、接觸開(kāi)放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒；

2、新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛?yáng)性的自然感染兒；

3、結(jié)素呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童；

4、結(jié)素陽(yáng)性并有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部X線檢查尚屬正常的小兒；

5、結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)，而同時(shí)因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者；

6、結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后。

結(jié)核菌素試驗(yàn)：

是一種診斷結(jié)核的工具。它是世界上兩個(gè)主要結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)之一，在很大程度上取代了多種穿刺試驗(yàn)，如蒂內(nèi)測(cè)試(Tinetest)。

1、供給充足的高蛋白質(zhì)和足夠的熱能，患兒蛋白質(zhì)以每公斤體重2。5～4克。熱能100～120千卡(每日每公斤體重)，以補(bǔ)充消耗。

2、脂肪攝入不宜過(guò)高，每公斤體重1～2克，葷素搭配適當(dāng)，不要過(guò)于油膩，以免影響消化。

3、膳食應(yīng)具有豐富的無(wú)機(jī)鹽和維生素。有利于病灶的鈣化、病體的康復(fù)。

4、有咯血的患兒，應(yīng)增加鐵的攝入。

5、長(zhǎng)期低燒的患兒，可多食牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)、豆腐等，補(bǔ)充蛋白質(zhì)代謝的消耗。

早期治療
早期病變細(xì)菌處于生長(zhǎng)繁殖狀態(tài)，代謝活躍，藥物最易發(fā)揮作用，且早期病變較易修復(fù)。
劑量適宜
既能發(fā)控最大殺菌或抑菌作用，同時(shí)病人又能耐受，毒性反應(yīng)不大。如劑量不足，則不僅治療無(wú)效，而且容易產(chǎn)生耐藥性。
聯(lián)合用藥
這是因?yàn)椋孩倬褐懈骷?xì)菌對(duì)藥物敏感性不一，有不同比例的自然耐藥變異菌存在，聯(lián)合用藥可防止產(chǎn)生耐藥。②聯(lián)合用藥可針對(duì)各種代謝狀態(tài)的細(xì)菌，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外的菌群選藥，以達(dá)到強(qiáng)化療效作用。聯(lián)合用藥要選有協(xié)同作用者聯(lián)用，如INH聯(lián)用RFP或PAS，RFP聯(lián)用EB。但下列情況某些藥物最好不聯(lián)用：①副作用相同者；②有交叉耐藥者；③有拮抗作用者；④效力均太弱者。
規(guī)律用藥
用藥不能隨意間斷，否則易產(chǎn)生耐藥菌株，至于間歇療法，在劑量及間隔上有利定要求，用法亦有一定規(guī)律，不屬隨意間斷問(wèn)題。
堅(jiān)持全程
為消滅持存菌，防止復(fù)發(fā)化療要支持全程。近十余年出現(xiàn)了短程化療，無(wú)論短到9個(gè)月或6個(gè)月，仍要堅(jiān)持全程。
分段治療
不論傳統(tǒng)的長(zhǎng)程療法或新出現(xiàn)的短程化療，均要分階段治療，即：①?gòu)?qiáng)化階段。選用強(qiáng)有力的藥物聯(lián)合治療，以迅速消滅敏感菌及生長(zhǎng)分裂活躍的細(xì)菌，并使可能存在的耐藥菌有效地得到傳統(tǒng)化療時(shí)強(qiáng)化階段一般為半年，短程化療則為2～3個(gè)月。這是化療的關(guān)鍵階段。②鞏固（繼續(xù)）階段。目的在于清除持存菌，鞏固治療效果，防止復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)化療一般為半年，甚至4個(gè)月。
短程化療是近十余年來(lái)出現(xiàn)的新方案。其效果取決于兩個(gè)因素，即藥物對(duì)生長(zhǎng)敏殖旺盛、代謝活躍和結(jié)核桿菌不早期殺菌作用，防止耐藥菌發(fā)生；藥物對(duì)生長(zhǎng)敏殖低下、代謝緩慢的結(jié)核桿菌（持存菌）有滅菌作用，可防止復(fù)發(fā)。因此，短程化療的選藥原則為：①針對(duì)分裂活躍代謝旺盛細(xì)菌要用殺菌藥中強(qiáng)有力的藥物，如SM、INH、RFP；②要考慮應(yīng)用對(duì)持存結(jié)核菌有效的滅菌藥物，以防止復(fù)發(fā)，如PZA、RFP和INH；③抑菌藥如EMB、PAS、ETH、TB1不適于短程化療。
小兒短程化療選藥應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)①小兒結(jié)核病多為新近感染，尤多為血行播散，所以防治腦膜受侵最為重要。首先要選用易透過(guò)腦膜進(jìn)入腦脊液的藥物，如INH、RFP及ETH，而不用EB。②急性血行播散時(shí)最好選用能殺死生長(zhǎng)敏殖活躍細(xì)菌的藥物，如SM。③結(jié)核性腦膜炎時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用能注射的抗結(jié)核藥物，如SM。④小兒原發(fā)耐INH和SM的結(jié)核桿菌感染較成從多見(jiàn)。除根據(jù)傳染源治療效果選藥外，應(yīng)選擇可能敏感的殺菌藥，如RFP及PZA或ETH及EB。⑤急性結(jié)核感染時(shí)單核細(xì)胞多受累，故應(yīng)重視使用能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的殺菌藥（如PZA）。⑥結(jié)核桿菌繁殖周期為14～22h，所以可每日1次投藥。已證明INH頓服的高峰濃度比日服多次的常規(guī)方法的恒定濃度更為重要。所以全日劑量1次頓服，既能提高療效，又可保證執(zhí)行堅(jiān)持用藥。
藥物種類
抗結(jié)核藥物按優(yōu)劣順序分為甲、乙、丙3類：
甲類藥物：有異煙肼及利福平。
乙類藥物有鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、紫霉素和卷須霉素。
丙類藥物：有對(duì)氨基水楊酸鈉和氨硫脲。
由臨床經(jīng)驗(yàn)證明，小兒結(jié)核病化學(xué)療法的效果良好。根據(jù)藥物的療效及毒性反應(yīng)大小，對(duì)抗結(jié)核藥物的評(píng)價(jià)如下：①一等一級(jí)，為異煙肼和利福平；一等二級(jí)為鏈霉素，吡嗪酰胺，乙硫異煙胺和乙胺丁醇。②二等：為對(duì)氨基水楊酸鈉、卡那霉素、卷須霉素、紫霉素及環(huán)絲氨酸。③三等為氨硫脲。