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1、發(fā)病原因

結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽(yáng)光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5％的石炭酸(苯酚)或20％漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

2、發(fā)病機(jī)制

結(jié)核性心包炎的發(fā)生多有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核、胸膜或腹膜結(jié)核病，經(jīng)過(guò)淋巴逆流或直接蔓延而來(lái)，也可由心包附近的干酪液化淋巴結(jié)直接破潰入心包腔，或由全身血行播散所致。結(jié)核性心包炎的病理過(guò)程包括4個(gè)時(shí)期：干性、滲出、吸收和縮窄。臨床常見(jiàn)滲出和縮窄2個(gè)時(shí)期。滲出性心包炎可為全身性多發(fā)性漿膜炎的一部分，它反映了機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的高敏反應(yīng)，心包腔內(nèi)積聚多少不等的漿液纖維性滲出液，心包膜表面可見(jiàn)散在的粟粒結(jié)核病灶或干酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤。病程順利時(shí)，滲出液和纖維素吸收后心包膜可完全恢復(fù)正常。如滲出液吸收而纖維素機(jī)化，結(jié)締組織增生致使心包膜增厚且廣泛粘連，可引起心包腔閉塞，甚至胸膜胸壁相粘連，臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，嚴(yán)重病例心包膜可達(dá)2cm，偶見(jiàn)心包膜鈣化。

1、心臟壓塞

結(jié)核性心包炎心包滲液量大，但生成速度緩慢，一般不引起急性血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥，如急性心包壓塞。但可有慢性心包壓塞的癥狀和體征。多為低壓性壓塞。

2、心源性肝硬化

由于慢性心包縮窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒張壓和右房壓上升，肝靜脈回流受阻，肝內(nèi)血竇擴(kuò)張及淤血，壓迫鄰近的肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞萎縮及加速纖維組織增生。另外，肝竇通透性增加，高蛋白的液體滲入Disse腔，肝竇旁水腫，阻礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從血漿向肝細(xì)胞內(nèi)彌散，加重肝損害。最終形成心源性肝硬化。

1、滲出性結(jié)核性心包炎

起病可急可緩，短到數(shù)天，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，病程長(zhǎng)短多與心包腔內(nèi)滲液的多少及產(chǎn)生的速度有關(guān)，病人可有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病例可高熱，早期癥狀主要為疼痛，主要在胸骨下，多為鈍痛或胸部緊迫感，值得注意的是，結(jié)核性心包炎病人疼痛遠(yuǎn)不及急性非特異性心包炎和化膿性心包炎明顯及嚴(yán)重，心包滲液量大時(shí)，可出現(xiàn)心臟及腔靜脈受壓癥狀，表現(xiàn)干咳，呃逆，聲音嘶啞及下肢水腫等，體征常見(jiàn)心臟中等度以上增大，心尖搏動(dòng)減弱，心音遙遠(yuǎn)，奔馬律，肝臟增大，腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，奇脈，脈壓變小，頸靜脈吸氣時(shí)擴(kuò)張，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，由于心包積液壓迫左肺底部，可在左下背部出現(xiàn)濁音，支氣管呼吸音等肺實(shí)變體征，但在起病緩慢，滲液較少或雖大量而積聚甚慢時(shí)，可無(wú)明顯心臟壓塞癥狀，約半數(shù)患兒在炎癥初期可聽(tīng)到心包摩擦音，靜脈壓明顯升高。

2、縮窄性心包炎

起病緩慢，可為急性滲出型持續(xù)所致，但多數(shù)病例因急性階段隱匿，未被發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)已形成縮窄，病程多長(zhǎng)，可以數(shù)月至數(shù)年，但也有病程不足2周心包已增厚形成縮窄性心包炎，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，但我們病例中最小1例年僅2歲，經(jīng)手術(shù)證實(shí)，臨床上除一般癥狀外主要表現(xiàn)呼吸困難及一系列心臟壓塞癥狀和體征，主要表現(xiàn)為肝大，其次為腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，肺底啰音及口唇發(fā)紺等，亦有個(gè)別不典型病例，心臟壓塞癥狀不明顯而表現(xiàn)長(zhǎng)期不明原因的胸腔積液，筆者曾見(jiàn)1例在外院診為結(jié)核性胸膜炎達(dá)8個(gè)月之久，最終為縮窄性心包炎，另一例表現(xiàn)為不明原因的長(zhǎng)期低蛋白血癥，后確診為結(jié)核性縮窄性心包炎，導(dǎo)致蛋白丟失性腸病，大量蛋白質(zhì)從腸道丟失出現(xiàn)低蛋白血癥。

1、控制傳染源、減少傳染機(jī)會(huì)

結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。

2、普及卡介苗接種

實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏?guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng)；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月)；先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

1、結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性及身體其他部位結(jié)核病灶的存在有助于診斷，25％病人結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。

2、心包穿刺液檢查

與結(jié)核性胸膜炎滲出液相似，可有血性心包積液，確診靠心包積液中找到結(jié)核菌，但陽(yáng)性率低，20％～50％病例結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助于診斷。

3、心包活檢

可見(jiàn)干酪樣肉芽組織，陽(yáng)性率50％～75％。

4、X線檢查

對(duì)確定心包積液甚為重要，積液>300～500ml時(shí)透視下心影擴(kuò)大成梨形或燒瓶狀，原有的弧形消失，心臟搏動(dòng)減弱或消失，仰臥時(shí)心底部陰影增寬，呈球形，主動(dòng)脈變小而上腔靜脈變寬，計(jì)波攝影有助于診斷。

6、超聲心動(dòng)圖檢查

可探測(cè)出15ml積液，可見(jiàn)在左心室后壁與后心包之間有一無(wú)回聲的液性暗區(qū)；同樣，在右心室前壁與胸壁之間也可有此種暗區(qū)存在。

7、同位素掃描

靜脈注射131I標(biāo)記的清蛋白或靜脈注射99mTc進(jìn)行心臟掃描，與X線片的心臟陰影相比較，可確定有無(wú)滲液存在。

1、給予高熱量飲食

高熱量飲食是在平常飲食基礎(chǔ)上，另外供給高的碳水化合物食品以增加熱量。一般在三餐基本飯食以外，可在上、下午或晚間各加點(diǎn)心一次。有條件的可采用牛乳、豆?jié){、藕粉等甜食，另加蛋糕、面包、餅干之類。

2、給予高蛋白飲食

富含蛋白質(zhì)的食物可分為豆類、山產(chǎn)類、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類、家禽類、水產(chǎn)類、蛋類等。一般來(lái)說(shuō)，一塊像撲克牌大小的煮熟的肉約含有60-70克的蛋白質(zhì)，一大杯牛奶約有16-20克，半杯的各式豆類約含有12-16克。所以一天吃一塊像撲克牌大小的肉，喝兩大杯牛奶，一些豆子，加上少量來(lái)自于蔬菜水果和飯，就可得到大約120-140克的蛋白質(zhì)，足夠一個(gè)體重60公斤的長(zhǎng)跑選手所需。若是你的需求量比較大，可以多喝一杯牛奶，或是酌量多吃些肉類，就可獲得充分的蛋白質(zhì)。

3、給予易消化的飲食

易消化的食物有：青菜，豆腐，綠豆粥，鮮奶，各類蛋，魚，瓜類，像冬瓜，絲瓜，苦瓜，水瓜，黃瓜，還有西紅柿，白菜之類的等等。助消化的食物肯定易消化，如山楂，籮卜，湯菜等。

1、治療

急性期時(shí)應(yīng)臥床休息，保證充分營(yíng)養(yǎng)。抗結(jié)核治療原則同活動(dòng)性肺結(jié)核。有滲出液時(shí)應(yīng)及時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素3～4周，可加速滲出液的吸收，減少粘連，防止縮窄性心包炎的產(chǎn)生。如停藥過(guò)早，心包滲液可重復(fù)出現(xiàn)，則需要再重復(fù)一療程。心包大量積液影響呼吸及心臟功能時(shí)應(yīng)行心包穿刺抽液，亦可進(jìn)行心包持續(xù)引流，可緩解心包填塞癥狀，還可減少心包粘連縮窄。至于縮窄性心包炎一經(jīng)確診后，應(yīng)施行手術(shù)治療，只有剝離粘連及部分切除心包，才能解除心臟束縛。

2、預(yù)后

預(yù)后以滲出性心包炎較好，尤以早期診療者為佳。北京兒童醫(yī)院的30例滲出性心包炎中共死亡2例，均為就診過(guò)晚，1例合并結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎，1例合并雙側(cè)胸膜炎及縱隔積液。