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　　一、發(fā)病原因

　　巨細(xì)胞病毒是一種有包膜的雙股DNA病毒，被國(guó)際病毒分類學(xué)委員會(huì)命名為第5型人類皰疹病毒(表1)。它具有種的特異性，除人類CMV外，尚發(fā)現(xiàn)有大鼠、小鼠、豚鼠CMV。在形態(tài)學(xué)上CMV有一含DNA的核，周圍由162個(gè)病毒殼粒組成的衣殼所環(huán)繞，最外面圍以包膜。在皰疹病毒中CMV的基因組最大，由23萬(wàn)個(gè)堿基對(duì)組成，分子量為15106Da，基因組可以編碼合成80種蛋白質(zhì)。在CMV的基因組蛋白合成過程中，往往表現(xiàn)為級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最早合成一組α蛋白(稱為立即-早期蛋白)，此組蛋白啟動(dòng)了第2組蛋白β蛋白(稱為早期蛋白)mRNA的轉(zhuǎn)錄，最后合成第3組蛋白γ蛋白(稱為后期蛋白)。在病毒穿入細(xì)胞后，立即-早期蛋白即表達(dá)于宿主細(xì)胞核，此種蛋白的存在是病毒感染細(xì)胞但無(wú)復(fù)制的惟一證據(jù)。幾乎所有的立即-早期蛋白、早期蛋白都不是結(jié)構(gòu)蛋白，而大多數(shù)后期蛋白為結(jié)構(gòu)蛋白。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　CMV感染分為先天性感染和獲得性感染兩大類。感染方式主要有以下幾種：

　　1、通過密切接觸而感染，接觸含有病毒的體液(如唾液、尿、宮頸分泌物、精液、淚液、母乳及糞便所污染的物品等)可引起感染；

　　2、性接觸感染，尤其是同性戀者更易通過此種途徑傳播；

　　3、通過輸入含有病毒的血液、血制品以及器官移植而感染；

　　4、宮內(nèi)感染或在分娩過程中因接觸到病毒而感染。同其他皰疹病毒一樣，在原發(fā)感染后病毒往往在一定組織或細(xì)胞內(nèi)潛伏下來(lái)，潛伏的部位有分泌腺、白細(xì)胞和腎臟。在宿主受到各種應(yīng)激刺激時(shí)，特別是在出現(xiàn)免疫缺陷綜合征或使用免疫抑制藥造成免疫功能低下時(shí)可引起病毒激活，并引起多種病變。

　　CMV性視網(wǎng)膜炎可以引起裂孔源性視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生率為13.2％～29％；少數(shù)患者可出現(xiàn)漿液性視網(wǎng)膜脫離；近1/3的患者出現(xiàn)視神經(jīng)炎，后期可發(fā)生視神經(jīng)萎縮。此病一般不引起黃斑改變。

　　1、視網(wǎng)膜脫離(retinaldetachment)是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間的分離，原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離為臨床常見病，患者男性多于女性約為3∶2，多數(shù)為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見，左右眼之間差異，雙眼發(fā)病率約為患者總數(shù)的15％。好發(fā)于近視眼，特別是高度近視。

　　2、視神經(jīng)炎(opticneuritis，ON)是指穿出鞏膜后的眶內(nèi)段視神經(jīng)、管內(nèi)段視神經(jīng)以及顱內(nèi)段視神經(jīng)發(fā)生的炎癥。由于考慮到病變是發(fā)生于眼球后段的視神經(jīng)，而且眼底沒有任何改變，故將本病命名為球后視神經(jīng)炎，并且根據(jù)視神經(jīng)炎癥發(fā)病的緩急，又分為急性球后視神經(jīng)炎與慢性球后視神經(jīng)炎兩種。

　　3、視神經(jīng)萎縮(optictrophy)不是一種單獨(dú)的疾病，它是視神經(jīng)各種病變及其髓鞘或視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突等的損害，致使神經(jīng)纖維喪失、神經(jīng)膠質(zhì)增生的最終結(jié)局，為病理學(xué)通用的名詞。一般發(fā)生于視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體之間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性。由于神經(jīng)纖維的蛻變及萎縮，病人多有視功能的減退、視野的縮小。

　　一、先天性或兒童期感染

　　先天性CMV感染可引起胎兒死亡和流產(chǎn)，存活者常有低體重，肝脾腫大，黃疸，瘀斑，呼吸窘迫，小頭畸形，智力發(fā)育遲緩，耳聾，癲癇，運(yùn)動(dòng)障礙和行為異常，眼部可表現(xiàn)為無(wú)眼球，小眼球，視網(wǎng)膜炎或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，極少數(shù)情況下可引起虹膜睫狀體炎。

　　二、獲得性感染

　　1、獲得性感染見于獲得性免疫缺陷綜合征及各種原因所致的免疫功能抑制者，全身表現(xiàn)有發(fā)熱，頭痛，肌肉疼痛，咽痛，肝脾腫大，淋巴結(jié)病，食管炎，結(jié)腸炎或回腸炎，間質(zhì)性肺炎，肝炎，大腦炎，心肌炎，關(guān)節(jié)炎，周圍神經(jīng)病，血小板減少等。

　　2、眼部改變主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜炎，患者通常訴說(shuō)視物模糊，暗點(diǎn)，眼前黑影，閃光感或視力下降等癥狀，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)散在的黃白色壞死性視網(wǎng)膜病灶，通常伴有輕度玻璃體炎癥反應(yīng)和視網(wǎng)膜出血。

　　3、CMV性視網(wǎng)膜炎可分為兩種類型，一種為爆發(fā)型或水腫型，病變多沿視網(wǎng)膜大血管分布，外觀為致密，呈融合的白色混濁，常伴有視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜血管鞘，難以看到相應(yīng)部位的脈絡(luò)膜；另一種為懶惰型或顆粒型，表現(xiàn)為輕至中度的顆粒狀視網(wǎng)膜混濁斑，病灶密集分布，但與視網(wǎng)膜血管無(wú)關(guān)，出血少見，視網(wǎng)膜血管鞘也較為少見。

　　4、兩種類型的視網(wǎng)膜炎均為干燥的外觀和顆粒狀邊緣，病損的推進(jìn)邊緣通常銳利，在無(wú)有效治療的情況下，通常持續(xù)進(jìn)展，在數(shù)周內(nèi)發(fā)生全層視網(wǎng)膜壞死，CMV性視網(wǎng)膜炎尚可伴有虹膜睫狀體炎和霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎。

　　1、巨細(xì)胞病毒是一種有包膜的雙股DNA病毒，被國(guó)際病毒分類學(xué)委員會(huì)命名為第5型人類皰疹病毒。它具有種的特異性，除人類CMV外，尚發(fā)現(xiàn)有大鼠、小鼠、豚鼠CMV。在形態(tài)學(xué)上CMV有一含DNA的核，周圍由162個(gè)病毒殼粒組成的衣殼所環(huán)繞，最外面圍以包膜。

　　2、預(yù)防的重點(diǎn)是新生兒，特別要預(yù)防先天性感染，以及免疫低下特別是器官移植患者。凡妊娠期間母親確診為CMV原發(fā)性感染時(shí)，特別是妊娠早期，應(yīng)當(dāng)終止妊娠。

　　一、血清學(xué)檢查

　　血清學(xué)檢查可以確定新生兒或嬰兒是否有近期的或活動(dòng)性感染，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)是測(cè)定抗CMV抗體最常用的方法，但此實(shí)驗(yàn)不能鑒別IgG和IgM，這種方法的敏感性雖然達(dá)90％，但免疫熒光和酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)更為敏感，陽(yáng)性的血清抗體意味著宿主曾經(jīng)感染過CMV，但并不意味著一定有組織病變，動(dòng)態(tài)抗體測(cè)定發(fā)現(xiàn)IgG抗體效價(jià)增加4倍或4倍以上則對(duì)診斷有重要價(jià)值，更高的抗體水平對(duì)活動(dòng)性CMV感染有更大的確診價(jià)值，抗CMVIgM抗體的出現(xiàn)提示有近期感染，但不能確定為原發(fā)感染，因?yàn)樵诟腥竞笏沙掷m(xù)數(shù)月，也可以在病毒激活時(shí)出現(xiàn)，此外在類風(fēng)濕因子陽(yáng)性時(shí)，也可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，值得說(shuō)明的是大量的IgG可以導(dǎo)致假陰性結(jié)果，這是因?yàn)镮gG與CMV抗原有高度的親和性，二者結(jié)合反使血清IgG水平下降，尤其是在新生兒更是如此，新生兒由于接受了高水平的母體IgG，假陰性結(jié)果可高達(dá)20％，IgM不能穿過胎盤，臍帶血中的IgM提示宮內(nèi)感染，在成人抗體效價(jià)的意義較小，因?yàn)榇蠖鄶?shù)成人有陽(yáng)性的抗體效價(jià)。

　　二、病毒分離培養(yǎng)

　　病毒分離培養(yǎng)是確定診斷的重要依據(jù)，來(lái)自患者的多種標(biāo)本如血，尿，唾液，玻璃體標(biāo)本或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜活組織檢查標(biāo)本等均可以用來(lái)進(jìn)行培養(yǎng)，來(lái)自身體任何部位的標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)CMV均有助于診斷，但由于感染后的個(gè)體可以排泄病毒長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久，活組織檢查和培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行解釋，從喉采集的標(biāo)本及尿液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)最有價(jià)值，患者的視網(wǎng)膜下液，玻璃體，唾液腺，乳汁，精液，宮頸分泌液等也可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，培養(yǎng)通常使用成纖維細(xì)胞，病毒形成特征性的細(xì)胞改變一般所需時(shí)間較長(zhǎng)，從數(shù)天至6周不等，但多在2～3周，目前已研制出快速的培養(yǎng)系統(tǒng)，在細(xì)胞培養(yǎng)8～32h利用免疫熒光單克隆抗體技術(shù)，檢測(cè)早期和晚期蛋白，即可迅速確定診斷。

　　三、核

　　分子生物學(xué)技術(shù)為CMV性視網(wǎng)膜炎的診斷提供了很大幫助，原位雜交或PCR技術(shù)可以測(cè)定組織中的CMV基因組，原位雜交是測(cè)定組織中CMVDNA或RNA的一種敏感技術(shù)，對(duì)于活動(dòng)性CMV性視網(wǎng)膜炎，此種技術(shù)既敏感又特異，但對(duì)于已接受治療的患者，由于無(wú)病毒復(fù)制，此種技術(shù)的診斷價(jià)值不是很大，PCR技術(shù)已用于測(cè)定房水，玻璃體，視網(wǎng)膜下液以及福爾馬林固定的眼組織切片中的CMV，對(duì)于非典型病例的確診有重要價(jià)值，抗病毒治療可能對(duì)PCR的陽(yáng)性率有一定的影響，Gerna等發(fā)現(xiàn)在治療前12例患者的房水中PCR檢測(cè)結(jié)果均呈陽(yáng)性，但治療開始后僅4例標(biāo)本陽(yáng)性，McCan等發(fā)現(xiàn)在未治療的CMV感染患者，PCR技術(shù)檢測(cè)的敏感性為95％，但在治療后，其敏感性僅為48％，PCR技術(shù)是一種非常敏感的技術(shù)，任何污染都可造成DNA擴(kuò)增，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，所以在實(shí)驗(yàn)操作時(shí)應(yīng)特別注意標(biāo)本污染的問題。

　　四、組織病理學(xué)檢查

　　1、組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有核內(nèi)包涵體的巨細(xì)胞，偶爾可看到顆粒狀的嗜堿性包涵體，利用抗體檢測(cè)病毒抗原的免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)和電鏡檢查或免疫組織化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮有抗CMV抗體染色，這些對(duì)診斷均有較大幫助。

　　2、熒光素眼底血管造影檢查：CMV性視網(wǎng)膜炎在熒光素眼底血管造影檢查時(shí)，通常顯示受累的小動(dòng)脈充盈延遲，在萎縮的視網(wǎng)膜色素上皮部位透光增強(qiáng)，但在色素堆積的部位可見熒光遮蔽，在某些部位發(fā)生顯著的血管滲漏，而其他一些部位可以顯示相對(duì)弱熒光(即在白色壞死區(qū))，小動(dòng)脈狹窄和散在的微血管瘤也可見到。

　　1、二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克(搗碎)，粳米100克。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。每日1劑?？汕鍩崂麧?，宣暢氣機(jī)，適用于葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作者。

　　2、青葙子茶：青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑。可祛風(fēng)熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。

　　1、丙氧鳥苷全身應(yīng)用可引起腎功能障礙、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、肝、腎功能障礙、發(fā)熱、皮疹等多種副作用，因此，在用藥過程中應(yīng)定期檢查肝、腎功能和血常規(guī)，并注意隨訪監(jiān)測(cè)其他副作用。

　　2、膦甲酸鈉(Foscarnetsodium，trisodiumphosphonoformate，F(xiàn)oscarvir)治療CMV性視網(wǎng)膜炎的誘導(dǎo)劑量為90mg/kg，靜脈注射，2次/d，連用2～3周，以后改為維持劑量90mg/(kg·d)。也可用于玻璃體內(nèi)注射，誘導(dǎo)期每次注射劑量為2400g，每周注射2次，維持期為每周注射1次。此藥可引起腎功能障礙、嗜睡、煩躁、頭痛、癲癇等副作用。

　　3、西多福韋治療CMV性視網(wǎng)膜炎的誘導(dǎo)劑量為5mg/kg，每周靜脈注射1次，連用2周，然后改為每?jī)芍茏⑸?次。此藥可引起腎功能障礙，并可引起葡萄膜炎。