1922年,首先由Stevens和Johnson對史-約綜合征即“Stevens-Johnson綜合征”進行了詳細地描述。該綜合征是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變。
史-約綜合征
- 目錄
- 1.史-約綜合征的發(fā)病原因有哪些 2.史-約綜合征容易導致什么并發(fā)癥 3.史-約綜合征有哪些典型癥狀 4.史-約綜合征應該如何預防 5.史-約綜合征需要做哪些化驗檢查 6.史-約綜合征病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療史-約綜合征的常規(guī)方法
1史-約綜合征的發(fā)病原因有哪些
1、發(fā)病原因
Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生與多種因素有關(guān),如全身用藥、局部用藥、感染、惡性腫瘤和膠原血管性疾病等。
2、發(fā)病機制
在Stevens-Johnson綜合征中,引起免疫反應的誘導因素尚不明確。雖然藥物在Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生中起著重要作用,但其臨床特點和實驗研究并不支持它是一種速發(fā)型超敏反應。感染因素在其發(fā)病機制中的作用也尚未確定。
Stevens-Johnson綜合征的急性期,可出現(xiàn)OKT4細胞的大量刪除現(xiàn)象。毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征皮膚的主要浸潤細胞就是OKT4亞群。Langerhans細胞也可能起到抗原遞呈細胞的作用或者是產(chǎn)生某些淋巴因子,而這些淋巴因子趨化T輔助細胞進入這些部位。毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征患者水皰內(nèi)液體中的CD8淋巴細胞數(shù)量明顯增加。這些淋巴細胞缺乏CD45RA而具有高水平CD29,這表明它們是致敏性細胞毒性T細胞,可能是重要的調(diào)節(jié)細胞和效應細胞。IFN-γ1b可能具有促進多形性紅斑形成的作用,針對抗原刺激而產(chǎn)生的IFN-γ可以促進細胞黏附分子的表達,而這些細胞黏附分子能夠使殺傷性T細胞與表皮細胞相結(jié)合。
毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征患者的HLA-B12的陽性率明顯增高。在磺胺類藥物相關(guān)性毒性表皮壞死溶解患者,HIA-B12、HLA-DR7和HLA-A29的出現(xiàn)率顯著上升。目前還難以確定毒性表皮壞死溶解是否與遺傳因素有關(guān)系。
2史-約綜合征容易導致什么并發(fā)癥
可以并發(fā)嚴重的前葡萄膜炎、角膜潰瘍、瞼內(nèi)翻、瞼球粘連、角膜血管化和淚膜不穩(wěn)定等。
1、前葡萄膜炎:是一組累及虹膜和(或)前部睫狀體的炎癥性疾病,臨床上表現(xiàn)為3種類型,即虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎。
2、角膜潰瘍:角膜是眼球最前面的一層透明的薄膜,經(jīng)常暴露在空氣里,接觸病菌機會多。常因異物等外傷,角膜異物剔除后損傷以及沙眼及其并發(fā)癥、內(nèi)翻倒睫刺傷角膜,細菌、病毒或真菌乘機而入,引起感染而發(fā)生角膜潰瘍。此外,如結(jié)核引起的變態(tài)反應、維生素A缺乏、面癱及眼瞼疤痕致眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍。
3、瞼球粘連:系眼瞼與球結(jié)膜及角膜的粘著狀態(tài)。
3史-約綜合征有哪些典型癥狀
多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合征的臨床表現(xiàn)多種多樣,但一名患者只有一種表現(xiàn),局部病變的直徑常
毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征的前驅(qū)癥狀包括不適,發(fā)熱,結(jié)膜和皮膚的燒灼感,出疹常呈麻疹樣,而且可累及面部和肢端,病變在后期可以相互融合,從而導致大的水皰形成和皮膚剝脫,毒性表皮壞死溶解的特點是皮膚的受損面積超過20%,口腔黏膜,唇黏膜,生殖器黏膜和結(jié)膜也可受累,還可出現(xiàn)發(fā)熱,白細胞增多,腎功能衰竭,肺栓塞,胃腸道出血,膿毒血癥等現(xiàn)象。
1、眼部早期表現(xiàn)
Stevens-Johnson綜合征時可發(fā)生非特異性結(jié)膜炎,但結(jié)膜炎常出現(xiàn)在皮膚受累之前,15%~75%的Stevens-Johnson綜合征患者還會發(fā)生雙側(cè)卡他性,化膿性和假膜性結(jié)膜炎,另外可有嚴重的前葡萄膜炎,在該綜合征的急性期可出現(xiàn)角膜潰瘍,其持續(xù)時間一般為2~4周,Stevens-Johnson綜合征僅累及單眼的病例較少見。
2、慢性眼病
由于炎癥反應的存在,在慢性期常有結(jié)膜瘢痕形成,在球結(jié)膜和瞼結(jié)膜發(fā)生粘連時,可出現(xiàn)眼眶囊腫,結(jié)膜杯狀細胞破壞所引起的淚道瘢痕化可能導致淚膜異常,如果患者沒有淚道瘢痕化,那么可能出現(xiàn)畏光,這些患者的淚膜異常多由黏液層缺乏,角膜干燥所引起,瞼內(nèi)翻和倒睫能夠引起角膜上皮缺損,角膜病變不是急性炎癥的初期表現(xiàn),而是杯狀細胞功能障礙,倒睫和干眼癥所引起的。
3、繼發(fā)性眼部表現(xiàn)
少數(shù)的Stevens-Johnson綜合征患者可出現(xiàn)與倒睫,瞼內(nèi)翻,角結(jié)膜炎和瞼緣炎無關(guān)的繼發(fā)性結(jié)膜炎癥,這種結(jié)膜炎可持續(xù)8天~5周。
4史-約綜合征應該如何預防
本病暫無有效預防措施,早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。
1、臥床休息注意口腔、眼、鼻、耳及外陰等黏膜部的衛(wèi)生及護理,特別注意防止眼瞼粘連及繼發(fā)性感染。
2、注意電解質(zhì)紊亂加強支持療法如高蛋白、高維生素飲食,必要時適當補液或少量輸血。
3、具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生,合理膳食,保證營養(yǎng)全面而均衡。飲食宜清淡,戒除煙酒,禁食辛辣刺激性食物。
4、用藥前應詳細問病史,防止致敏藥誘發(fā)和加重病情。
5史-約綜合征需要做哪些化驗檢查
1、可行HLA-B12,HLA-DR7,HLA-A29相關(guān)的實驗室檢查:以資與毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征相鑒別。
2、眼部的組織病理學改變:多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合征患者急性期眼部可出現(xiàn)非特異性的炎癥反應,同時可發(fā)生廣泛的小動脈和小靜脈壞死,伴有膠原的纖維素樣變性,在疾病的慢性期,角膜,結(jié)膜和眼瞼的瘢痕化比較明顯,Stevens-Johnson綜合征的結(jié)膜活檢發(fā)現(xiàn)存在杯狀細胞缺失的現(xiàn)象,在Stevens-Johnson綜合征的急性期是以非特異性炎癥細胞浸潤為特征的,可累及結(jié)膜的上皮下層,在上皮下的微血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)存在循環(huán)免疫復合物,在Stevens-Johnson綜合征時可有基底部上皮細胞的增殖,而且結(jié)膜細胞增殖的程度與疾病的嚴重程度有一定的關(guān)系。
3、皮膚的病理學改變:多形性紅斑可發(fā)生表皮與基底膜分離的現(xiàn)象,也可有內(nèi)皮水腫,淋巴細胞-組織細胞的血管周圍浸潤出現(xiàn),在藥物關(guān)聯(lián)性Stevens-Johnson綜合征還可出現(xiàn)嗜酸性粒細胞的增加,毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征與多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合征的病理學改變相似,真皮血管可出現(xiàn)明顯的內(nèi)皮水腫現(xiàn)象,最先出現(xiàn)的改變是真皮表皮接合部的空泡樣改變,并可進一步發(fā)展成真皮表皮分離和表皮下水皰形成,真皮層的主要炎癥細胞能夠誘導輔助性T淋巴細胞亞群,免疫球蛋白和補體的沉積并不顯著。
6史-約綜合征病人的飲食宜忌
蛋白、高維生素飲食,必要時適當補液或少量輸血。具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生,合理膳食,同時還要注意食品可口,易于消化吸收,保證營養(yǎng)全面而均衡。飲食宜清淡,戒除煙酒,禁食辛辣刺激性食物。
7西醫(yī)治療史-約綜合征的常規(guī)方法
一、治療
1、全身性治療:毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征的治療比較困難。這種患者的病變較嚴重且需要特殊的護理和藥物治療,特別關(guān)鍵的是對體液平衡、呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)護和病變部位的細致護理。這種患者應當送到重癥監(jiān)護病房治療。維持患者的體液平衡也是至關(guān)重要的。
50%以上的毒性表皮壞死溶解患者死于膿毒血癥,因此炎癥的控制是十分關(guān)鍵的。一般認為對培養(yǎng)陽性的膿毒血癥患者應根據(jù)藥物敏感試驗的結(jié)果選擇抗生素。局部的脫落皮膚可使用硝酸銀溶液濕敷。生物性覆蓋物如尸體皮膚、豬皮、羊膜在局部的遮蓋能夠起到減輕疼痛、預防感染的作用。
糖皮質(zhì)激素在Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解患者的應用,目前尚有爭議。某些研究結(jié)果表明,高劑量的糖皮質(zhì)激素可能會改善壞死溶解,并促進患者的痊愈。全身應用糖皮質(zhì)激素的劑量可達:潑尼松40mg/d或甲潑尼龍750mg/d。由于缺乏糖皮質(zhì)激素療效的確切證據(jù),所以另外一些學者認為對皮膚病變嚴重的病例不應使用糖皮質(zhì)激素,而且糖皮質(zhì)激素并不能影響患者的預后。某些患者甚至在使用糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)病情惡化的現(xiàn)象。
Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解的病程變化較大,因此也使得糖皮質(zhì)激素的使用更加困難。由于激素應用存在各種并發(fā)癥如感染、胃腸道出血、創(chuàng)口愈合不良、病程延長和膿毒敗血癥,所以糖皮質(zhì)激素在重癥Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解患者的應用要具體情況具體分析。
2、眼部治療:在Stevens-Johnson綜合征的急性期,應保持眼部清潔。這包括結(jié)膜囊的頻繁平衡鹽液沖洗和預防性的抗生素使用。另外,人工淚液的頻繁點眼也有利于維持角膜上皮的完整性。對Stevens-Johnson綜合征引起的前葡萄膜炎可考慮使用環(huán)磷酰胺。
局部應用糖皮質(zhì)激素的意義目前尚未確定,常在出現(xiàn)繼發(fā)感染時應用。糖皮質(zhì)激素的應用可能會減輕瞼球粘連,能夠起到減輕炎癥的作用。對于糖皮質(zhì)激素的應用,應當慎重并密切觀察其并發(fā)癥的發(fā)生。如果出現(xiàn)角膜炎癥,應進行病原體培養(yǎng)并選用有效的抗生素。局部應用環(huán)孢素的療效尚未確定。
如果出現(xiàn)角膜穿孔,可考慮進行板層角膜移植或穿透性角膜移植。在急性期,也可以使用結(jié)膜瓣來覆蓋眼表面。并可嘗試進行瞼球粘連的分離,但瞼球粘連容易反復發(fā)生??梢允褂肧aran繃帶或瞼球粘連環(huán)與繃帶式角膜接觸鏡聯(lián)合應用來預防瞼球粘連。另外,還可以使用塑料繃帶??墒褂萌焓娇p合將Saran繃帶固定于結(jié)膜穹隆部。塑料繃帶可一直使用到急性期結(jié)束,其在小兒的耐受性要高于瞼球粘連環(huán)和繃帶式角膜接觸鏡。
3、慢性眼部疾病的治療:慢性Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解的處理比較困難,而倒睫更加難以處理。醫(yī)生可通過拔除、冷凍、氬激光、電解、瞼板切開術(shù)來破壞睫毛。瞼緣的-20℃~-30℃冷凍能夠破壞80%以上的睫毛。醫(yī)生可以將探頭放置在瞼緣后2~3mm的結(jié)膜部位,組織達到適宜溫度所需要的時間為40~60s。兩次冷凍之間應該間隔一段時間的解凍期。
瘢痕性瞼內(nèi)翻和結(jié)膜的表皮化能夠?qū)е陆悄な軗p。為矯正瞼內(nèi)翻,可行內(nèi)翻矯正聯(lián)合黏膜移植。慢性期可能會出現(xiàn)鼻淚管阻塞、淚道阻塞和淚道狹窄,而有時這些可阻止干眼癥的出現(xiàn)而不需要糾正。有時還可出現(xiàn)淚囊炎或淚溢現(xiàn)象,這時需要進行硅膠管淚道插入和淚囊鼻腔吻合術(shù)。
Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解患者在結(jié)膜瘢痕和淚小管瘢痕后發(fā)生干燥性角膜結(jié)膜炎時,可使用適當?shù)娜斯I液來處理。醫(yī)生可選用不含防腐劑的甲基纖維素制劑點眼,因為防腐劑可能會加重某些患者的干眼癥。
局部應用糖皮質(zhì)激素有助于控制炎癥、預防進一步的瞼球粘連。某些黏膜溶解劑如N-乙酰半胱氨酸能夠抑制黏液絲形成和異常的黏液分泌。另外,外側(cè)和內(nèi)側(cè)瞼緣縫合術(shù)能夠通過減少有效的眼表蒸發(fā)面積來改善眼部癥狀??噹浇悄そ佑|鏡有助于保護角膜,預防永久性角膜上皮缺損。由于這些患者的眼表條件差、黏蛋白分泌減少,所以醫(yī)生應密切觀察其有無接觸鏡緊貼綜合征(tightlenssyndrome)的出現(xiàn)。繃帶式角膜接觸鏡容易引起感染性角膜炎。
局部及全身性應用的維生素A能夠改善Stevens-Johnson綜合征兒童患者的眼表面狀況,從而具有一定的治療作用。在局部應用維生素A類物質(zhì)(retinoid)后患者可出現(xiàn)癥狀減輕、視力提高,孟加拉紅染色、Schirmer試驗和鱗狀化生都會有所改變。可局部應用0。01%~0。05%的維生素A眼膏2次/d涂眼。維生素A的應用可增加眼部感染和瞼緣炎的發(fā)生,為減少其副作用可逐漸減少用量。
在處理由Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解引起的永久性角膜上皮功能障礙患者時,可行角膜上皮成形術(shù)。將受體角膜行淺層切除后,將供體的角膜植片放置在同一位置。這時,角膜上皮細胞就可以延伸并覆蓋受體的角膜和結(jié)膜。
一旦上皮生長穩(wěn)定后,就可以進行Ⅱ期角膜移植以提高視力和去除角膜基質(zhì)瘢痕。這些患者的主要術(shù)后并發(fā)癥包括藥物性角膜上皮損傷、倒睫和黏蛋白缺乏。
對那些角膜上皮愈合不良的Stevens-Johnson綜合征患者,可考慮試用人工角膜。人工角膜的主要并發(fā)癥包括眼瞼蜂窩織炎、人工角膜脫出、房水滲漏、人工角膜后膜、眼內(nèi)炎和進行性青光眼等,在選擇該治療方案時應全面考慮其利弊。
二、預后
Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解對全身的損害較大,其并發(fā)癥可能會終生存在。Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解的預后與早期的嚴重程度關(guān)系密切。為進一步減輕該病對視力的損害,最重要的是防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。為改善其預后,在皮膚病變早期對眼部進行詳細的檢查是非常必要的。同時,要考慮到其嚴重的并發(fā)癥,如倒睫、角膜上皮疾患和繼發(fā)性感染。角膜上皮成形術(shù)、瞼緣縫合術(shù)、無防腐劑人工淚液和矯正倒睫都可能有助于改善該綜合征的預后。
