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　　1、發(fā)病原因

　　Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如全身用藥、局部用藥、感染、惡性腫瘤和膠原血管性疾病等。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　在Stevens-Johnson綜合征中，引起免疫反應(yīng)的誘導(dǎo)因素尚不明確。雖然藥物在Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生中起著重要作用，但其臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)研究并不支持它是一種速發(fā)型超敏反應(yīng)。感染因素在其發(fā)病機(jī)制中的作用也尚未確定。

　　Stevens-Johnson綜合征的急性期，可出現(xiàn)OKT4細(xì)胞的大量刪除現(xiàn)象。毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征皮膚的主要浸潤細(xì)胞就是OKT4亞群。Langerhans細(xì)胞也可能起到抗原遞呈細(xì)胞的作用或者是產(chǎn)生某些淋巴因子，而這些淋巴因子趨化T輔助細(xì)胞進(jìn)入這些部位。毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征患者水皰內(nèi)液體中的CD8淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯增加。這些淋巴細(xì)胞缺乏CD45RA而具有高水平CD29，這表明它們是致敏性細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可能是重要的調(diào)節(jié)細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞。IFN-γ1b可能具有促進(jìn)多形性紅斑形成的作用，針對抗原刺激而產(chǎn)生的IFN-γ可以促進(jìn)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，而這些細(xì)胞黏附分子能夠使殺傷性T細(xì)胞與表皮細(xì)胞相結(jié)合。

　　毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征患者的HLA-B12的陽性率明顯增高。在磺胺類藥物相關(guān)性毒性表皮壞死溶解患者，HIA-B12、HLA-DR7和HLA-A29的出現(xiàn)率顯著上升。目前還難以確定毒性表皮壞死溶解是否與遺傳因素有關(guān)系。

　　可以并發(fā)嚴(yán)重的前葡萄膜炎、角膜潰瘍、瞼內(nèi)翻、瞼球粘連、角膜血管化和淚膜不穩(wěn)定等。

　　1、前葡萄膜炎：是一組累及虹膜和（或）前部睫狀體的炎癥性疾病，臨床上表現(xiàn)為3種類型，即虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎。

　　2、角膜潰瘍：角膜是眼球最前面的一層透明的薄膜，經(jīng)常暴露在空氣里，接觸病菌機(jī)會多。常因異物等外傷，角膜異物剔除后損傷以及沙眼及其并發(fā)癥、內(nèi)翻倒睫刺傷角膜，細(xì)菌、病毒或真菌乘機(jī)而入，引起感染而發(fā)生角膜潰瘍。此外，如結(jié)核引起的變態(tài)反應(yīng)、維生素A缺乏、面癱及眼瞼疤痕致眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍。

　　3、瞼球粘連：系眼瞼與球結(jié)膜及角膜的粘著狀態(tài)。

　　多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合征的臨床表現(xiàn)多種多樣，但一名患者只有一種表現(xiàn)，局部病變的直徑常

　　毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征的前驅(qū)癥狀包括不適，發(fā)熱，結(jié)膜和皮膚的燒灼感，出疹常呈麻疹樣，而且可累及面部和肢端，病變在后期可以相互融合，從而導(dǎo)致大的水皰形成和皮膚剝脫，毒性表皮壞死溶解的特點(diǎn)是皮膚的受損面積超過20％，口腔黏膜，唇黏膜，生殖器黏膜和結(jié)膜也可受累，還可出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增多，腎功能衰竭，肺栓塞，胃腸道出血，膿毒血癥等現(xiàn)象。

　　1、眼部早期表現(xiàn)

　　Stevens-Johnson綜合征時可發(fā)生非特異性結(jié)膜炎，但結(jié)膜炎常出現(xiàn)在皮膚受累之前，15％～75％的Stevens-Johnson綜合征患者還會發(fā)生雙側(cè)卡他性，化膿性和假膜性結(jié)膜炎，另外可有嚴(yán)重的前葡萄膜炎，在該綜合征的急性期可出現(xiàn)角膜潰瘍，其持續(xù)時間一般為2～4周，Stevens-Johnson綜合征僅累及單眼的病例較少見。

　　2、慢性眼病

　　由于炎癥反應(yīng)的存在，在慢性期常有結(jié)膜瘢痕形成，在球結(jié)膜和瞼結(jié)膜發(fā)生粘連時，可出現(xiàn)眼眶囊腫，結(jié)膜杯狀細(xì)胞破壞所引起的淚道瘢痕化可能導(dǎo)致淚膜異常，如果患者沒有淚道瘢痕化，那么可能出現(xiàn)畏光，這些患者的淚膜異常多由黏液層缺乏，角膜干燥所引起，瞼內(nèi)翻和倒睫能夠引起角膜上皮缺損，角膜病變不是急性炎癥的初期表現(xiàn)，而是杯狀細(xì)胞功能障礙，倒睫和干眼癥所引起的。

　　3、繼發(fā)性眼部表現(xiàn)

　　少數(shù)的Stevens-Johnson綜合征患者可出現(xiàn)與倒睫，瞼內(nèi)翻，角結(jié)膜炎和瞼緣炎無關(guān)的繼發(fā)性結(jié)膜炎癥，這種結(jié)膜炎可持續(xù)8天～5周。

　　本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。

　　1、臥床休息注意口腔、眼、鼻、耳及外陰等黏膜部的衛(wèi)生及護(hù)理，特別注意防止眼瞼粘連及繼發(fā)性感染。

　　2、注意電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)支持療法如高蛋白、高維生素飲食，必要時適當(dāng)補(bǔ)液或少量輸血。

　　3、具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生，合理膳食，保證營養(yǎng)全面而均衡。飲食宜清淡，戒除煙酒，禁食辛辣刺激性食物。

　　4、用藥前應(yīng)詳細(xì)問病史，防止致敏藥誘發(fā)和加重病情。

　　1、可行HLA-B12，HLA-DR7，HLA-A29相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查：以資與毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征相鑒別。

　　2、眼部的組織病理學(xué)改變：多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合征患者急性期眼部可出現(xiàn)非特異性的炎癥反應(yīng)，同時可發(fā)生廣泛的小動脈和小靜脈壞死，伴有膠原的纖維素樣變性，在疾病的慢性期，角膜，結(jié)膜和眼瞼的瘢痕化比較明顯，Stevens-Johnson綜合征的結(jié)膜活檢發(fā)現(xiàn)存在杯狀細(xì)胞缺失的現(xiàn)象，在Stevens-Johnson綜合征的急性期是以非特異性炎癥細(xì)胞浸潤為特征的，可累及結(jié)膜的上皮下層，在上皮下的微血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)存在循環(huán)免疫復(fù)合物，在Stevens-Johnson綜合征時可有基底部上皮細(xì)胞的增殖，而且結(jié)膜細(xì)胞增殖的程度與疾病的嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系。

　　3、皮膚的病理學(xué)改變：多形性紅斑可發(fā)生表皮與基底膜分離的現(xiàn)象，也可有內(nèi)皮水腫，淋巴細(xì)胞-組織細(xì)胞的血管周圍浸潤出現(xiàn)，在藥物關(guān)聯(lián)性Stevens-Johnson綜合征還可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞的增加，毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征與多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合征的病理學(xué)改變相似，真皮血管可出現(xiàn)明顯的內(nèi)皮水腫現(xiàn)象，最先出現(xiàn)的改變是真皮表皮接合部的空泡樣改變，并可進(jìn)一步發(fā)展成真皮表皮分離和表皮下水皰形成，真皮層的主要炎癥細(xì)胞能夠誘導(dǎo)輔助性T淋巴細(xì)胞亞群，免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積并不顯著。

　　蛋白、高維生素飲食，必要時適當(dāng)補(bǔ)液或少量輸血。具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生，合理膳食，同時還要注意食品可口，易于消化吸收，保證營養(yǎng)全面而均衡。飲食宜清淡，戒除煙酒，禁食辛辣刺激性食物。

　　一、治療

　　1、全身性治療：毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合征的治療比較困難。這種患者的病變較嚴(yán)重且需要特殊的護(hù)理和藥物治療，特別關(guān)鍵的是對體液平衡、呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)和病變部位的細(xì)致護(hù)理。這種患者應(yīng)當(dāng)送到重癥監(jiān)護(hù)病房治療。維持患者的體液平衡也是至關(guān)重要的。

　　50％以上的毒性表皮壞死溶解患者死于膿毒血癥，因此炎癥的控制是十分關(guān)鍵的。一般認(rèn)為對培養(yǎng)陽性的膿毒血癥患者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素。局部的脫落皮膚可使用硝酸銀溶液濕敷。生物性覆蓋物如尸體皮膚、豬皮、羊膜在局部的遮蓋能夠起到減輕疼痛、預(yù)防感染的作用。

　　糖皮質(zhì)激素在Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解患者的應(yīng)用，目前尚有爭議。某些研究結(jié)果表明，高劑量的糖皮質(zhì)激素可能會改善壞死溶解，并促進(jìn)患者的痊愈。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的劑量可達(dá)：潑尼松40mg/d或甲潑尼龍750mg/d。由于缺乏糖皮質(zhì)激素療效的確切證據(jù)，所以另外一些學(xué)者認(rèn)為對皮膚病變嚴(yán)重的病例不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素，而且糖皮質(zhì)激素并不能影響患者的預(yù)后。某些患者甚至在使用糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)病情惡化的現(xiàn)象。

　　Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解的病程變化較大，因此也使得糖皮質(zhì)激素的使用更加困難。由于激素應(yīng)用存在各種并發(fā)癥如感染、胃腸道出血、創(chuàng)口愈合不良、病程延長和膿毒敗血癥，所以糖皮質(zhì)激素在重癥Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解患者的應(yīng)用要具體情況具體分析。

　　2、眼部治療：在Stevens-Johnson綜合征的急性期，應(yīng)保持眼部清潔。這包括結(jié)膜囊的頻繁平衡鹽液沖洗和預(yù)防性的抗生素使用。另外，人工淚液的頻繁點(diǎn)眼也有利于維持角膜上皮的完整性。對Stevens-Johnson綜合征引起的前葡萄膜炎可考慮使用環(huán)磷酰胺。

　　局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的意義目前尚未確定，常在出現(xiàn)繼發(fā)感染時應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能會減輕瞼球粘連，能夠起到減輕炎癥的作用。對于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)慎重并密切觀察其并發(fā)癥的發(fā)生。如果出現(xiàn)角膜炎癥，應(yīng)進(jìn)行病原體培養(yǎng)并選用有效的抗生素。局部應(yīng)用環(huán)孢素的療效尚未確定。

　　如果出現(xiàn)角膜穿孔，可考慮進(jìn)行板層角膜移植或穿透性角膜移植。在急性期，也可以使用結(jié)膜瓣來覆蓋眼表面。并可嘗試進(jìn)行瞼球粘連的分離，但瞼球粘連容易反復(fù)發(fā)生。可以使用Saran繃帶或瞼球粘連環(huán)與繃帶式角膜接觸鏡聯(lián)合應(yīng)用來預(yù)防瞼球粘連。另外，還可以使用塑料繃帶?？墒褂萌焓娇p合將Saran繃帶固定于結(jié)膜穹隆部。塑料繃帶可一直使用到急性期結(jié)束，其在小兒的耐受性要高于瞼球粘連環(huán)和繃帶式角膜接觸鏡。

　　3、慢性眼部疾病的治療：慢性Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解的處理比較困難，而倒睫更加難以處理。醫(yī)生可通過拔除、冷凍、氬激光、電解、瞼板切開術(shù)來破壞睫毛。瞼緣的-20℃～-30℃冷凍能夠破壞80％以上的睫毛。醫(yī)生可以將探頭放置在瞼緣后2～3mm的結(jié)膜部位，組織達(dá)到適宜溫度所需要的時間為40～60s。兩次冷凍之間應(yīng)該間隔一段時間的解凍期。

　　瘢痕性瞼內(nèi)翻和結(jié)膜的表皮化能夠?qū)е陆悄な軗p。為矯正瞼內(nèi)翻，可行內(nèi)翻矯正聯(lián)合黏膜移植。慢性期可能會出現(xiàn)鼻淚管阻塞、淚道阻塞和淚道狹窄，而有時這些可阻止干眼癥的出現(xiàn)而不需要糾正。有時還可出現(xiàn)淚囊炎或淚溢現(xiàn)象，這時需要進(jìn)行硅膠管淚道插入和淚囊鼻腔吻合術(shù)。

　　Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解患者在結(jié)膜瘢痕和淚小管瘢痕后發(fā)生干燥性角膜結(jié)膜炎時，可使用適當(dāng)?shù)娜斯I液來處理。醫(yī)生可選用不含防腐劑的甲基纖維素制劑點(diǎn)眼，因?yàn)榉栏瘎┛赡軙又啬承┗颊叩母裳郯Y。

　　局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于控制炎癥、預(yù)防進(jìn)一步的瞼球粘連。某些黏膜溶解劑如N-乙酰半胱氨酸能夠抑制黏液絲形成和異常的黏液分泌。另外，外側(cè)和內(nèi)側(cè)瞼緣縫合術(shù)能夠通過減少有效的眼表蒸發(fā)面積來改善眼部癥狀。繃帶式角膜接觸鏡有助于保護(hù)角膜，預(yù)防永久性角膜上皮缺損。由于這些患者的眼表?xiàng)l件差、黏蛋白分泌減少，所以醫(yī)生應(yīng)密切觀察其有無接觸鏡緊貼綜合征（tightlenssyndrome）的出現(xiàn)?？噹浇悄そ佑|鏡容易引起感染性角膜炎。

　　局部及全身性應(yīng)用的維生素A能夠改善Stevens-Johnson綜合征兒童患者的眼表面狀況，從而具有一定的治療作用。在局部應(yīng)用維生素A類物質(zhì)（retinoid）后患者可出現(xiàn)癥狀減輕、視力提高，孟加拉紅染色、Schirmer試驗(yàn)和鱗狀化生都會有所改變?？删植繎?yīng)用0。01％～0。05％的維生素A眼膏2次/d涂眼。維生素A的應(yīng)用可增加眼部感染和瞼緣炎的發(fā)生，為減少其副作用可逐漸減少用量。

　　在處理由Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解引起的永久性角膜上皮功能障礙患者時，可行角膜上皮成形術(shù)。將受體角膜行淺層切除后，將供體的角膜植片放置在同一位置。這時，角膜上皮細(xì)胞就可以延伸并覆蓋受體的角膜和結(jié)膜。

　　一旦上皮生長穩(wěn)定后，就可以進(jìn)行Ⅱ期角膜移植以提高視力和去除角膜基質(zhì)瘢痕。這些患者的主要術(shù)后并發(fā)癥包括藥物性角膜上皮損傷、倒睫和黏蛋白缺乏。

　　對那些角膜上皮愈合不良的Stevens-Johnson綜合征患者，可考慮試用人工角膜。人工角膜的主要并發(fā)癥包括眼瞼蜂窩織炎、人工角膜脫出、房水滲漏、人工角膜后膜、眼內(nèi)炎和進(jìn)行性青光眼等，在選擇該治療方案時應(yīng)全面考慮其利弊。

　　二、預(yù)后

　　Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解對全身的損害較大，其并發(fā)癥可能會終生存在。Stevens-Johnson綜合征毒性表皮壞死溶解的預(yù)后與早期的嚴(yán)重程度關(guān)系密切。為進(jìn)一步減輕該病對視力的損害，最重要的是防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。為改善其預(yù)后，在皮膚病變早期對眼部進(jìn)行詳細(xì)的檢查是非常必要的。同時，要考慮到其嚴(yán)重的并發(fā)癥，如倒睫、角膜上皮疾患和繼發(fā)性感染。角膜上皮成形術(shù)、瞼緣縫合術(shù)、無防腐劑人工淚液和矯正倒睫都可能有助于改善該綜合征的預(yù)后。