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　　1、發(fā)病原因

　　因?yàn)閹畎捳畹牟≡w與水痘病毒相同，故稱為水痘/帶狀皰疹病毒。二者是同一種病毒感染的不同表現(xiàn)。一種是發(fā)生于兒童的水痘，此是一種原發(fā)性感染；另一種多發(fā)生于成年人的帶狀皰疹。在原發(fā)感染后病毒可潛伏于體內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞，主要在感覺神經(jīng)節(jié)中，因?yàn)樗鞘壬窠?jīng)的單孢病毒，也是一種DNA病毒。潛伏的病毒在某些誘因激發(fā)下可引起發(fā)病。常見的誘因?yàn)槿淼挚沽Φ拖拢鐒?chuàng)傷、各種傳染病、艾滋病、應(yīng)用免疫抑制藥、放射治療、發(fā)燒以及年老體弱者。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　在兒童，當(dāng)水痘-帶狀皰疹病毒感染上呼吸道黏膜和口咽部黏膜時(shí)，引起無癥狀的原發(fā)性病毒血癥。病毒傳播至網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞后，即在這些細(xì)胞內(nèi)繁殖，之后病毒釋放至血液，出現(xiàn)第二次病毒血癥，此時(shí)病毒在單核細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。二次病毒血癥常伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、虛弱等前驅(qū)癥狀，以后出現(xiàn)局灶性的皮膚和黏膜損害。隨著特異性細(xì)胞免疫和體液免疫的形成，病毒從血中清除，其中細(xì)胞免疫應(yīng)答尤其是α-干擾素對限制病毒感染起著重要作用。在原發(fā)性水痘-帶狀皰疹病毒感染時(shí)，病毒從皮膚黏膜損害處通過感覺神經(jīng)到達(dá)相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)，病毒也可經(jīng)血液到達(dá)神經(jīng)節(jié)。在神經(jīng)節(jié)中主要潛伏于星形細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，水痘-帶狀皰疹病毒被激活，病毒可以沿感覺神經(jīng)逆向傳播至相應(yīng)的皮膚，引起感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)的皮膚皰疹。雖然任何皮膚區(qū)都可受累，但三叉神經(jīng)分布區(qū)（尤其是第1支）和胸神經(jīng)節(jié)分布區(qū)（胸3～腰2）是最常受累的部位。特異性免疫應(yīng)答降低是病毒激活的一個(gè)重要因素。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥是引起免疫應(yīng)答降低的一個(gè)常見原因，由于人類免疫缺陷病毒感染能造成機(jī)體免疫功能降低，所以也是引起病毒激活的原因之一。

　　主要并發(fā)癥是急性神經(jīng)炎和皰疹后的神經(jīng)痛。急性視神經(jīng)炎中醫(yī)稱之為暴盲，暴盲是指眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴(yán)重內(nèi)障眼病。巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎是一種緩慢進(jìn)展的疾病，幾乎均發(fā)生于有免疫功能受抑制的患者。患者的玻璃體炎癥反應(yīng)輕微，視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎也很輕微，病變可發(fā)生于視網(wǎng)膜的任何部位。

　　一、先天性感染

　　1、全身表現(xiàn)：先天性水痘病毒感染很少見，母親在分娩前5天或生后48h內(nèi)感染者病死率很高，出生體重低下，表現(xiàn)為萎縮性肢體，瘢痕性皮膚病，腦萎縮，嗜睡，發(fā)育遲緩等。

　　2、眼部表現(xiàn)：少數(shù)先天性VZV感染者眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)小或大的散在性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，還可表現(xiàn)為白色隆起膠質(zhì)的中心，其周圍有黑色瘢痕，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜血管迂曲，也可發(fā)生小眼球，白內(nèi)障和Horner綜合征。

　　二、后天性感染：多發(fā)生于老年和青年人。

　　1、全身表現(xiàn)：發(fā)病前常先有局部淋巴結(jié)腫痛和皮膚刺痛或灼熱感，并可有輕度全身不適，常發(fā)生神經(jīng)痛，有時(shí)頗為嚴(yán)重，皮膚損害先有成簇的有小米粒到綠豆大的丘疹皰疹，迅速發(fā)展成水皰，其周圍有紅暈，這些水皰沿周圍神經(jīng)排列成帶狀，本病多見肋間帶狀皰疹，沿一側(cè)肋間神經(jīng)從后上向前下方伸展；其次好發(fā)于頭面部三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)，常引起眼部損害；腰腹部，四肢亦可發(fā)生，病程一般為2～3周，水皰可逐漸消退結(jié)痂，如無繼發(fā)感染可不留痕跡。

　　2、外眼表現(xiàn)：眼帶狀皰疹發(fā)病急，疼痛明顯，皰疹常在半側(cè)的前額及面部，不越過鼻中線，沿三叉神經(jīng)的眼支包括眼瞼和瞼緣發(fā)生水痘樣皰疹性病變，所有病例都是單側(cè)并伴耳前或頜下淋巴結(jié)腫大，常發(fā)生非特異性輕度結(jié)膜炎和角膜炎，說明這是鼻睫神經(jīng)受累，角膜知覺減退，角膜炎表現(xiàn)為點(diǎn)狀小圓形上皮下混濁，偶可見角膜上皮的成群皰疹，可迅速成為淺層潰瘍；也可呈樹枝狀，但形態(tài)比單純皰疹者較小且可多發(fā)，嚴(yán)重病例可發(fā)生實(shí)質(zhì)性盤狀角膜炎，也可發(fā)生鞏膜炎。

　　3、葡萄膜炎：嚴(yán)重的角膜炎常伴有一過性虹膜炎，此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下幾種：

　　（1）滲出性虹膜睫狀體炎：多發(fā)生于皮疹出現(xiàn)后2周內(nèi)，一般出現(xiàn)小KP；也常出現(xiàn)羊脂狀KP，開始為灰白色，2～3周后變?yōu)榇笞睾稚?，KP消退較慢，甚至2～3年后仍可存在，為本病的特征，前房閃光較輕，中等量浮游細(xì)胞，偶爾有前房積膿或出血，炎癥滲出廣泛，可發(fā)生虹膜后粘連及周邊前粘連，并可發(fā)生頑固性青光眼，可能是由小梁網(wǎng)炎所致；也可由于睫狀體萎縮引起低眼壓，甚至眼球萎縮。

　　（2）限局性炎癥：虹膜上出現(xiàn)與角膜或皮膚所見者相似的皰疹，稱虹膜皰疹（herpesiridis），這是虹膜的限局性血管擴(kuò)張腫脹的表現(xiàn)，本病型有典型三大癥狀，即急性三叉神經(jīng)痛，限局性虹膜損害和前房積血，出血經(jīng)常反復(fù)并有劇痛，炎癥經(jīng)過數(shù)月始愈，最后虹膜變薄萎縮，遺留大小不等的脫色素斑。

　?。?）脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎：過去認(rèn)為后節(jié)炎癥很少見，現(xiàn)在研究提出VZV除是作為急性視網(wǎng)膜壞死（ARN）的原因可發(fā)生于健康人以外，其他全身病如白血病，淋巴瘤化療患者和艾滋病更有后部感染的危險(xiǎn)，本病型更是艾滋病機(jī)會(huì)感染的后部眼病變的主要表現(xiàn)之一，也可伴有前葡萄膜炎，眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫，多發(fā)性或限局性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，為黃白色滲出，可伴有視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎，有玻璃體混濁，晚期形成圓形脈絡(luò)膜萎縮灶以及視神經(jīng)萎縮。

　?。?）全葡萄膜炎：嚴(yán)重病例可引起前，后節(jié)的炎癥。

　　積極的抗病毒治療對于阻止炎癥的進(jìn)展、減輕組織損傷有重要的作用。在一眼發(fā)生視網(wǎng)膜炎的患者，預(yù)防另一眼發(fā)生視網(wǎng)膜炎特別是預(yù)防視網(wǎng)膜壞死有著特殊的意義。本病由于炎癥引起黃斑損害，所以視力預(yù)后較差。關(guān)鍵在于早期治療，并尋找致病因素，在治療眼病同時(shí)治療全身病。急性期要注意休息。

　　從感染組織中分離培養(yǎng)出水痘-帶狀皰疹病毒可以確定診斷；取皰疹基底部標(biāo)本進(jìn)行涂片細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞對診斷有重要價(jià)值；急性期水痘-帶狀皰疹病毒抗體效價(jià)高于恢復(fù)期效價(jià)3倍或3倍以上，有助于診斷；對房水或玻璃體標(biāo)本行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測，有助于確定病毒的類型。

　　裂隙燈檢查可以發(fā)現(xiàn)前葡萄膜病變；眼底熒光血管造影檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，視網(wǎng)膜新生血管，視盤炎相應(yīng)的特征性改變。

　　1、銀花菊花茶：銀花50克，菊花50克，綠茶20克。上藥混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15克。每次1包，代茶飲用?？汕鍥鼋鉄?、疏風(fēng)明目。用于頭眼脹痛、目睛紅赤者。

　　2、蔓荊子粥：蔓荊子15克，粳米50克。將蔓荊子搗碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1劑?？尚翛鼋馍ⅲ糜谀砍囝^痛者。

　　3、青葙子茶：青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑?？伸铒L(fēng)熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。

　　一、治療

　　1、前葡萄膜炎的治療

　?。?）抗病毒藥物：對于此種病毒引起的前葡萄膜炎（包括小梁網(wǎng)炎），局部抗病毒治療的作用目前尚有爭議。有人認(rèn)為它沒有或僅有很小的治療作用。最近有人進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)口服阿昔洛韋具有一定的治療效果，常用口服劑量為400～800mg，3～4次/d，但有關(guān)口服阿昔洛韋治療是否能預(yù)防眼帶狀皰疹的眼部并發(fā)癥目前仍有爭議。

　　（2）糖皮質(zhì)激素：水痘-帶狀皰疹病毒性前葡萄膜炎最常用的治療方法是糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼，也應(yīng)使用非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼。對于嚴(yán)重的炎癥可給予0.1％地塞米松滴眼劑點(diǎn)眼，6～10次/d，輕度至中度的炎癥則應(yīng)每天點(diǎn)眼3～5次，或選用作用較弱的糖皮質(zhì)激素滴眼制劑。不同的患者需要治療的時(shí)間不同，治療應(yīng)根據(jù)患者炎癥的活動(dòng)性及其嚴(yán)重程度而定。值得注意的是，此種虹膜睫狀體炎所致的KP可以存留相當(dāng)長時(shí)間，一些患者在前房炎癥消退后1年甚至更長時(shí)間內(nèi)仍可有KP存在。因此，有KP存在并不意味著患者有活動(dòng)性虹膜睫狀體炎。此外虹膜睫狀體炎所致的血-房水屏障功能破壞也往往存在相當(dāng)長的時(shí)間。前房炎癥細(xì)胞消失數(shù)月或更長時(shí)間后，血-房水屏障功能還可能沒有完全恢復(fù)，患者往往出現(xiàn)持久的輕微的前房閃輝，應(yīng)特別注意勿將此種體征誤認(rèn)為有活動(dòng)性炎癥，以避免過久和過多地使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑。在有樹枝狀角膜炎時(shí)，糖皮質(zhì)激素滴眼劑應(yīng)禁用或在其痊愈后始給予應(yīng)用。

　?。?）睫狀肌麻痹藥：睫狀肌麻痹藥是治療此種前葡萄膜炎的重要藥物之一，盡管此種炎癥不易引起虹膜后粘連，但睫狀肌麻痹藥可通過解除睫狀肌的痙攣、改善血液循環(huán)而促進(jìn)炎癥的恢復(fù)。常用的為2％后馬托品眼膏，1次/d，或隔天1次，如患者的炎癥輕微，可給予托吡卡胺滴眼劑，1天點(diǎn)眼1次或隔天點(diǎn)眼1次。

　?。?）降眼壓藥物：此種前葡萄膜炎引起的眼壓升高在使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼后往往恢復(fù)正常，但在個(gè)別患者眼壓升高可能仍然存在，對這些患者可給予抗青光眼藥物治療。常用的為0.5％噻嗎心胺滴眼劑點(diǎn)眼，1天點(diǎn)眼2次，對頑固性眼壓升高者可選用降壓效果強(qiáng)的滴眼劑或聯(lián)合全身使用抗青光眼藥物治療。經(jīng)藥物治療后，多數(shù)患者的眼壓升高可獲控制，僅極少數(shù)患者需用抗青光眼手術(shù)治療。

　　2、眼后段受累的治療

　?。?）抗病毒藥物：全身抗病毒藥物治療的效果遠(yuǎn)非令人滿意。主要的藥物有無環(huán)鳥苷和阿糖腺苷，也有人使用丙氧鳥苷等抗病毒藥物。雖然阿昔洛韋在體外對水痘-帶狀皰疹病毒的作用不及對單純皰疹病毒那樣有效，但在臨床上已廣泛應(yīng)用，并證明其在縮短皮疹持續(xù)時(shí)間、防止病毒播散、減輕神經(jīng)痛以及對于免疫功能受抑制者均是有效的，對于其所致的急性視網(wǎng)膜壞死綜合征也有一定的效果。對于進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征單用阿昔洛韋或與丙氧鳥苷合用似乎不能阻止視網(wǎng)膜炎的進(jìn)展，也不能改善患者的預(yù)后。

　　（2）糖皮質(zhì)激素：對水痘-帶狀皰疹病毒感染的全身糖皮質(zhì)激素治療目前尚有爭議。一些人認(rèn)為此藥常規(guī)全身使用可以減少并發(fā)癥，但另一些人認(rèn)為這種治療可以增加病毒全身播散的危險(xiǎn)性，尤其是在免疫功能低下者更是如此。全身糖皮質(zhì)激素治療水痘-帶狀皰疹病毒感染的適應(yīng)證有：①大的出血性皮膚皰疹；②進(jìn)展性眼球突出和眼外肌麻痹；③視神經(jīng)炎；④大腦血管炎。對這些患者如不給予全身糖皮質(zhì)激素治療，出血性皮膚皰疹可引起嚴(yán)重的皮膚瘢痕和神經(jīng)痛，眼球突出和眼外肌麻痹可引起持續(xù)的復(fù)視，視神經(jīng)炎可引起嚴(yán)重的視神經(jīng)萎縮，腦的血管炎可致偏癱。

　　糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用一般選用潑尼松口服，最初劑量為1～1.2mg/（kg·d）。根據(jù)治療效果可以迅速調(diào)整減量，如炎癥迅速消退，于用藥1周后即應(yīng)減量，每天減5～10mg，一般不宜長期使用糖皮質(zhì)激素。對于出現(xiàn)虹膜炎者，應(yīng)局部給予糖皮質(zhì)激素滴眼劑（如0.1％地塞米松滴眼劑等）點(diǎn)眼治療，但應(yīng)隨著炎癥消退，逐漸降低點(diǎn)眼頻度。

　　二、預(yù)后

　　水痘-帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎，雖然易引起扇形虹膜萎縮，但患者的視力預(yù)后通常較好；眼后段受累者則依病變的部位和嚴(yán)重程度而定。多灶性脈絡(luò)膜炎患者通常預(yù)后好，無明顯的后遺癥；進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征患者和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征患者的視力預(yù)后往往較差，特別是在出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮和視網(wǎng)膜脫離的患者，往往有永久性嚴(yán)重的視功能損害；患者如有免疫功能障礙，其視網(wǎng)膜病灶往往非常廣泛且嚴(yán)重，視力預(yù)后很差。