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　　一、發(fā)病原因

　　有關(guān)子宮肌瘤形成及生長的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌層的體細(xì)胞突變、性激素及局部生長因子間的較為復(fù)雜的相互作用。

　　根據(jù)大量臨床觀察和實驗結(jié)果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，如臨床上子宮肌瘤多見于30～50歲婦女，而青春期前則罕見，絕經(jīng)后肌瘤停止生長，逐漸萎縮甚至消失；在妊娠，外源性高雌激素的情況下，肌瘤生長較快；抑制或降低雌激素水平的治療可使肌瘤縮??；子宮肌瘤患者常合并子宮內(nèi)膜增生過長、子宮內(nèi)膜異位癥。實驗研究表明，肌瘤組織中雌二醇濃度高于正常肌組織，提示肌瘤局部存在高雌二醇環(huán)境。Brandon等還發(fā)現(xiàn)，同一子宮中子宮肌瘤中雌激素受體(ER)濃度及ER-mRNA水平顯著高于正常肌組織。近代研究還發(fā)現(xiàn)，孕激素也是促進(jìn)子宮肌瘤生長的因素，研究表明肌瘤組織較周邊肌組織中孕激素受體(PR)濃度及PR-mRNA含量增加，分泌期的子宮肌瘤標(biāo)本中分裂相明顯高于增殖期的子宮肌瘤，用孕激素安宮黃體酮(MPA)治療的子宮肌瘤病例，組織切片中發(fā)現(xiàn)每高倍視野的有絲分裂相明顯高于對照組。Friedman等發(fā)現(xiàn)，促生長激素釋放激素激動劑(GnRH-a)誘導(dǎo)的低雌激素狀態(tài)可使肌瘤縮小，但這種作用可被孕激素抑制，且能使已縮小的肌瘤迅速長大。

　　此外，還有學(xué)者認(rèn)為生長激素(growthhormone，GH)與肌瘤生長亦有關(guān)，GH能協(xié)同雌激素促進(jìn)有絲分裂而促進(jìn)肌瘤生長，并推測人胎盤催乳素(HPL)也能協(xié)同雌激素促有絲分裂作用，認(rèn)為妊娠期子宮肌瘤生長加速除與妊娠期高激素環(huán)境有關(guān)外，可能HPL也參加了作用。

　　近代研究還認(rèn)為，一些生長因子在子宮肌瘤的生長過程中可能亦起著重要作用，如胰島素樣生長因子Ⅰ和Ⅱ(IGF)，表皮生長因子(EGF)、血小板生長因子A、B(PDGF-A、B)。

　　近代細(xì)胞遺傳學(xué)研究提示，染色體結(jié)構(gòu)異常與子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定聯(lián)系。子宮肌瘤具有染色體的結(jié)構(gòu)異常，如染色體的異位、丟失和重排。有報道子宮肌瘤組織培養(yǎng)中異常核型可達(dá)34、4％～46、1％，在組織學(xué)特殊的肌瘤其核型異常更為突出。

　　子宮肌瘤亦可發(fā)生于高雄激素水平的腎上腺性腺綜合征患者，其發(fā)生機制尚不清楚。此外卵巢功能、激素代謝均受高級神經(jīng)中樞的控制調(diào)節(jié)，故神經(jīng)中樞活動對肌瘤的發(fā)病也可能起重要作用。因子宮肌瘤多見于育齡、喪偶及性生活不協(xié)調(diào)的婦女。長期性生活失調(diào)而引起盆腔慢性充血也可能是誘發(fā)子宮肌瘤的原因之一。Chiaffarino認(rèn)為，子宮肌瘤的發(fā)病與飲食有關(guān)。Zhou等報道，子宮肌瘤病人存在免疫功能改變，主要是NK細(xì)胞活性低下。

　　總之，子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展可能是多因素共同作用的結(jié)果。其發(fā)病涉及機體局部或整體的雌激素(E2)、孕激素(P)的變化、局部多肽生長因子反應(yīng)，細(xì)胞有絲分裂率的改變及體細(xì)胞突變等諸方面。其中E2、通過增加細(xì)胞中EGF受體(EGFR)的表達(dá)來調(diào)節(jié)PCNA的增加；P則通過增加細(xì)胞中EGF樣蛋白的表達(dá)來調(diào)節(jié)增值細(xì)胞核抗原(PCNA)的增加，最終導(dǎo)致子宮正常平滑肌層體細(xì)胞向肌瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)變。這一途徑可為肌瘤的發(fā)生提供一新的假設(shè)，并將有助于臨床上采用新的方法進(jìn)行治療。

　　子宮肌瘤對妊娠的影響則視腫瘤的大小和部位而異。小肌瘤、漿膜下肌瘤或近漿膜面的肌瘤對妊娠影響甚微，但多發(fā)性肌瘤或向?qū)m腔內(nèi)突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤會妨礙受孕，引起不孕或流產(chǎn)。早孕期的子宮肌瘤在妊娠激素的作用下，生長可以加快，瘤體增大。在妊娠中期之后，由于肌瘤的供血相對減少，容易產(chǎn)生紅色變性或感染。孕婦子宮的增大可引發(fā)漿膜下肌瘤之蒂扭轉(zhuǎn)。位于子宮峽部或?qū)m頸后唇的肌瘤可阻塞產(chǎn)道，影響子宮收縮引起難產(chǎn)。肌瘤的存在會影響子宮縮復(fù)，妨礙分娩后胎盤自行剝離，由此而引發(fā)產(chǎn)后出血。此外肌瘤生長可使宮腔變形，子宮內(nèi)膜受壓變薄，血供受阻，胎盤如在該處附著，可向周圍擴(kuò)展而造成前置胎盤。

　　二、發(fā)病機制

　　1、巨檢子宮肌瘤可單個，但常為多發(fā)性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能識別，大的可達(dá)到足月妊娠子宮大，有報道甚至超過45kg(100磅)者。

　　子宮肌瘤可能發(fā)生在子宮的任何部位，但最多生長在子宮體部，占子宮肌瘤的90％～96％，生長于子宮頸部者僅占2、2％～8％。此外還偶見生長于圓韌帶、闊韌帶、宮骶韌帶。

　　(1)肌壁間子宮肌瘤(intramuralmyoma)：此類肌瘤最多見，占總數(shù)的60％～70％。肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，周圍為正常肌層包繞，肌瘤與肌壁間界限清楚，被擠壓的周圍肌壁的結(jié)締組織束形成“假包膜”。肌瘤可單個或多個，大小不一。肌瘤小者子宮形狀無明顯改變，肌瘤大者可使子宮增大或使之變形而呈不規(guī)則狀，宮腔也隨之變形。

　　(2)漿膜下子宮肌瘤(subserousmyoma)：肌瘤向子宮表面突出，其表面僅覆蓋少許肌壁及漿膜層時，稱為“漿膜下子宮肌瘤”。有時肌瘤僅有一蒂與子宮壁相連，稱為帶蒂漿膜下肌瘤(pedunculatemyoma)。帶蒂漿膜下子宮肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，腫瘤壞死脫落，并與鄰近器官粘連，從而獲得血供而生長，稱為寄生性肌瘤(parasiticmyoma)。肌瘤長在子宮側(cè)壁并向闊韌帶內(nèi)生長時，稱為闊韌帶內(nèi)肌瘤(intraligamentarymyoma)。漿膜下肌瘤占肌瘤總數(shù)的20％～30％。

　　(3)黏膜下子宮肌瘤(submucousmyoma)：近宮腔的肌壁間肌瘤向?qū)m腔方向生長，其表面覆蓋子宮內(nèi)膜者，稱為黏膜下子宮肌瘤。因其突向?qū)m腔而使宮腔變形，有時帶蒂，蒂長的肌瘤甚至可突出于宮頸口外。肌瘤表面的內(nèi)膜可有出血、壞死、繼發(fā)感染。

　　以上各類肌瘤可單獨發(fā)生亦可同時發(fā)生。2個或2個以上肌瘤發(fā)生在同一子宮者，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

　　典型肌瘤為實質(zhì)性球形腫塊，表面光滑且與周圍肌組織有明顯界限。肌瘤雖無包膜，但由于肌瘤周圍的子宮肌層受壓而形成假包膜，其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，切開此包膜后肌瘤即會躍出，易于剝除。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養(yǎng)，肌瘤越大，血管越粗，假包膜中的血管呈放射狀排列，瘤壁缺乏外膜，受壓后易引起循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種退行性變。一般肌瘤呈白色、質(zhì)硬、剖面呈灰白色漩渦狀線紋，略顯不平。肌瘤含纖維組織越多，肌瘤越白而堅硬。

　　2、顯微鏡檢查肌瘤由平滑肌組成。胞質(zhì)內(nèi)有肌原纖維，細(xì)胞束向不同方向排列，形成漩渦狀。縱切面細(xì)胞呈梭形，大小較一致。胞質(zhì)呈伊紅色，核呈桿狀，兩端較鈍。若為橫切面則細(xì)胞呈圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，核圓位于中央。肌瘤中含有不等數(shù)量的膠原纖維。

　　3、特殊組織類型

　　(1)富細(xì)胞平滑肌瘤(cellularleiomyoma)：腫瘤中有豐富的平滑肌細(xì)胞，排列緊密，細(xì)胞大小及形態(tài)尚一致，僅個別細(xì)胞有異形，偶見核分裂象1～4個/10個高倍視野。

　　(2)奇怪型平滑肌瘤(bizarreleiomyoma)：腫瘤以圓形或多邊形細(xì)胞為主，胞質(zhì)嗜酸，核周呈透亮空隙。其特征為細(xì)胞多形性，核異型甚至出現(xiàn)巨核細(xì)胞。無分裂象可見。臨床呈良性表現(xiàn)。

　　(3)血管平滑肌瘤(angio-myoma)：平滑肌瘤中血管豐富，瘤細(xì)胞圍繞血管排列，與血管平滑肌緊密相連。腫瘤切面色澤較紅。

　　(4)上皮樣平滑肌瘤(epitheliodleiomyoma)：平滑肌瘤以圓或多變形細(xì)胞組成，常排列成上皮樣索或巢。肌瘤呈黃或灰色。應(yīng)注意其邊緣部分是否有肌層浸潤，若有浸潤應(yīng)視為惡性。

　　(5)神經(jīng)纖維樣平滑肌瘤：腫瘤細(xì)胞核呈柵欄狀排列，像神經(jīng)纖維瘤。

　　4、平滑肌瘤的幾種特殊生長方式

　　(1)脈管內(nèi)平滑肌瘤病(intravascularleiomyomatosis)：子宮平滑肌瘤組織可以進(jìn)入靜脈或淋巴管內(nèi)，稱為脈管內(nèi)平滑肌瘤病。以進(jìn)入靜脈管內(nèi)多見。脈管內(nèi)平滑肌瘤在組織形態(tài)上是良性的，但在臨床上平滑肌瘤可呈蠕蟲狀生長入下腔靜脈，可引起死亡。國內(nèi)外文獻(xiàn)均有過平滑肌瘤長入下腔靜脈進(jìn)入右心房引起心力衰竭的報道。

　　靜脈內(nèi)瘤體組織呈灰白色息肉狀、叢狀或蠕蟲樣索條，這種脈管內(nèi)平滑肌瘤可以從血管內(nèi)拉出，可以游離存在，亦可與肌壁相連。顯微鏡檢瘤體由良性平滑肌所組成，生長在內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞的脈管內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為其組織發(fā)生來源于血管壁本身的平滑肌組織，有的學(xué)者認(rèn)為是肌瘤組織浸潤至肌層中的血管內(nèi)。該腫瘤細(xì)胞中富有雌激素受體，內(nèi)源性雌激素在復(fù)發(fā)中起一定作用，故對一些不能完全切除的病例，不宜保留卵巢。

　　(2)腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosisperitonealisdisseminata)：多見于妊娠期，與性激素的刺激有關(guān)。腫瘤可發(fā)生于卵巢、圓韌帶、內(nèi)生殖器漿膜面、大網(wǎng)膜、腸系膜及胃腸壁等處，酷似惡性腫瘤的種植及轉(zhuǎn)移。大體形態(tài)與肌瘤一樣呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地堅硬、表面光滑。組織學(xué)上為良性平滑肌瘤，很少有分裂象，無浸潤性生長。其組織發(fā)生不明，有認(rèn)為是腹膜下的間葉組織可以化生為平滑肌組織，激素促進(jìn)其增生成結(jié)節(jié)狀生長，也有學(xué)者認(rèn)為是同源多中心性平滑肌瘤的發(fā)展。行全子宮及雙附件切除術(shù)后，去除特殊激素的刺激，腹腔病灶?？上恕Ｈ焉锲诟鼓げド⑿云交×鲈谌焉锝Y(jié)束后亦可部分或完全自然消退。

　　(3)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benignmetastasizingleiomyoma)：較罕見。除子宮肌瘤外，還可合并肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移。臨床上呈現(xiàn)相應(yīng)部位的各種癥狀，患者常有多年前因子宮肌瘤而切除子宮的病史。組織學(xué)上顯示良性平滑肌瘤相同的組織改變。當(dāng)臨床上發(fā)生播散和轉(zhuǎn)移時，需要除外確實無惡變時才能肯定是良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。

　　5、變性當(dāng)肌瘤生長較快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和營養(yǎng)缺乏，使肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)及外觀，稱為變性(degenemtion)。變性可分為良性變性和惡性變性兩類。

　　(1)良性變性：

　　①玻璃樣變性：肌瘤血供不足，部分組織水腫變軟，失去漩渦狀紋理，呈光滑的灰白色透明外觀。鏡檢可見寬帶狀透明結(jié)締組織，偶見肌細(xì)胞陰影。此類變性最多見，一般進(jìn)展緩慢，不引起臨床癥狀。

　?、谀倚宰冃裕翰Ａ幼冃赃M(jìn)一步發(fā)展，組織液化，形成內(nèi)含黏液樣或透明液體的囊腔。若囊腔較大，可使整個肌瘤變軟如囊腫。鏡檢可見有不規(guī)則空隙，囊腔由透明變性的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托，有別于真正的囊腫。

　?、奂t色變性：多見于妊娠期和產(chǎn)褥期。肌瘤體積迅速增大，表現(xiàn)為缺血、梗死、淤血、血栓阻塞及溶血。血溢入瘤體，肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，失去原漩渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下見假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體小靜脈有栓塞，并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多脂肪小球沉積。

　?、苤咀冃裕憾嘁娪诮^經(jīng)后婦女的肌瘤中，剖面呈黃色，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，用特殊染色法鏡下可見變性區(qū)為均勻的無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，脂肪組織沉積，有脂肪溶解形成的空泡。

　?、葩}化：多見于蒂部狹小，血供不足的漿膜下肌瘤。脂肪變性后分解成三酰甘油，再與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石，可在肌瘤周圍形成鈣化外殼，也可播散于整個瘤體，使子宮堅硬如石，形成所謂子宮石。鏡下鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，蘇木精染色有深藍(lán)色的微細(xì)顆粒浸潤。

　　(2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即為肉瘤變，發(fā)生率低，占子宮肌瘤的0、5％左右，多見于年齡較大婦女。因無明顯癥狀而易被忽視。病變區(qū)域組織呈灰黃色，質(zhì)軟如生魚肉樣。腫瘤生長較快，因此肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴有不規(guī)則陰道流血者應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)婦女肌瘤有增大趨勢，更應(yīng)警惕惡變可能。

　　1、感染

　　肌瘤感染多為瘤蒂扭轉(zhuǎn)或急性子宮內(nèi)膜炎的后果，少數(shù)系因盆腔感染病灶累及子宮肌瘤，血源性感染甚罕見。黏膜下肌瘤最易發(fā)生感染，尤其是黏膜下肌瘤突入陰道者，易發(fā)生壞死，繼以感染。臨床常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，大量血性排液，伴發(fā)熱。

　　2、扭轉(zhuǎn)

　　漿膜下肌瘤可在蒂部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急腹痛。瘤蒂扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重而又未能及時手術(shù)或復(fù)位者，可因瘤蒂斷裂而形成游離肌瘤。

　　一、癥狀

　　多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)，如有癥狀則與肌瘤生長部位，速度，有無變性及有無并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小，數(shù)目多少關(guān)系不大，患有多個漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的黏膜下肌瘤常可引起不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多，臨床上常見的癥狀有：

　　1、子宮出血

　　為子宮肌瘤最主要的癥狀，出現(xiàn)于半數(shù)以上的患者，其中以周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或周期縮短，亦可表現(xiàn)為無一定月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血，子宮出血原因與下列因素有關(guān)：

　　隨子宮的增大，宮腔內(nèi)膜面積也隨之增加，經(jīng)時子宮內(nèi)膜脫落面大，修復(fù)時間較長，以至經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。

　　肌壁間肌瘤影響子宮收縮，以至經(jīng)量增多。

　　隨肌瘤增大，肌瘤附近的靜脈受壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張及充血，從而引起月經(jīng)量多。

　　肌瘤患者?？珊喜⒆訉m內(nèi)膜增生過長；⑤黏膜下肌瘤表面?？砂l(fā)生潰瘍，壞死，導(dǎo)致不規(guī)則子宮出血。

　　子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。

　　2、腹部腫塊及壓迫癥狀

　　肌瘤逐漸生長，當(dāng)其使子宮增大超過3個月妊娠子宮大小或為位于宮底部的較大漿膜下肌瘤時，常能在腹部捫到腫塊，清晨膀胱充盈時更為明顯，腫塊呈實性，可活動，無壓痛，肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生尿頻，尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留，子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢，排便后不適感，巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。

　　3、疼痛

　　一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感，腰背酸痛，當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時可產(chǎn)生急性腹痛，肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥者則有痛經(jīng)。

　　4、白帶增多

　　子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加，子宮或?qū)m頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍，感染，壞死時，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。

　　5、不孕與流產(chǎn)

　　有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發(fā)生流產(chǎn)，對受孕及妊娠結(jié)局的影響可能與肌瘤的生長部位，大小及數(shù)目有關(guān)，巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導(dǎo)致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進(jìn)入宮腔，肌瘤患者自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比約4∶1。

　　6、貧血

　　由于長期月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴(yán)重的貧血多見于黏膜下肌瘤患者。

　　7、其他

　　極少數(shù)子宮肌瘤患者可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，低血糖，一般認(rèn)為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。

　　二、體征

　　1、腹部檢查

　　子宮增大超過3個月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中捫及腫塊，實性，無壓痛，若為多發(fā)性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規(guī)則狀。

　　2、盆腔檢查

　　婦科雙合診，三合診檢查，子宮呈不同程度增大，欠規(guī)則，子宮表面有不規(guī)則突起，呈實性，若有變性則質(zhì)地較軟，婦科檢查時子宮肌瘤的體征根據(jù)其不同類型而異，帶蒂漿膜下肌瘤若蒂較長，于宮旁可捫及實質(zhì)性腫塊，活動自如，此種情況易與卵巢腫瘤混淆，黏膜下肌瘤下降至宮頸管口處，宮口松，檢查者手指伸入宮頸口內(nèi)可觸及光滑球形的瘤體，若已脫出于宮頸口外則可見到腫瘤，表面呈暗紅色，有時有潰瘍，壞死，較大的宮頸肌瘤可使宮頸移位及變形，宮頸可被展平或上移至恥骨聯(lián)合后方。

　　微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于婦科子宮肌瘤手術(shù)，是醫(yī)學(xué)的又一大進(jìn)步，目前在發(fā)達(dá)國家已廣泛應(yīng)用，是子宮肌瘤的首選手術(shù)方法，取得非常好的效果BBT自凝術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，治療效果明顯。

　　子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的一種良性婦科疾病腫瘤。多見于30-50歲女性，其中以40-50歲發(fā)生率最高，占51.2％-60％；據(jù)估計35-50歲年齡婦女約20％-25％，患有子宮肌瘤。

　　子宮肌瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進(jìn)行全面考慮后再作決定。

　　1、期待療法

　　一般肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀，無并發(fā)癥及無肌瘤變性，或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經(jīng)正常，無壓迫癥狀者，可采取期待療法，暫時觀察。堅持每3-6個月復(fù)查一次，即在臨床及影像學(xué)方面實行定期隨訪觀察，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。但應(yīng)注意，絕經(jīng)后少數(shù)患者子宮肌瘤并不萎縮反而增大，故應(yīng)加強隨訪。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大、生長迅速者，粘膜下肌瘤或懷疑肌瘤變性者，或癥狀明顯、合并貧血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　2、肌瘤剔除術(shù)

　　主要適用于45歲以下，尤40歲以下，希望保留生育功能的患者。無論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除術(shù)，保留子宮。粘膜下肌瘤可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除，宮腔鏡手術(shù)患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，甚至可在門診進(jìn)行手術(shù)。脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道切除。漿膜下、肌壁間肌瘤可行腹腔鏡微創(chuàng)下肌瘤剔除術(shù)。

　　3、全子宮切除術(shù)

　　對年齡較大、癥狀明顯、無繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)，年齡在50歲左右可保留一側(cè)或兩側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。全子宮切除手術(shù)可通過電視腹腔鏡、經(jīng)陰道或開腹進(jìn)行。經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，幾乎不留疤痕，住院時間短，是目前婦科手術(shù)發(fā)展的趨勢。

　　1、超聲檢查

　　為目前常用的輔助診斷方法，它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則，肌瘤數(shù)目，部位，大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化，囊變等，超聲檢查既有助于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。

　　2、診斷性刮宮

　　通過宮腔探針探測子宮腔大小及方向，感覺宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無腫塊及其所在部位，同時刮取子宮內(nèi)膜送病理檢查，以除外子宮內(nèi)膜增生過長或其他內(nèi)膜病變。

　　3、宮腔鏡檢查

　　在宮腔鏡下可直接觀察宮腔形態(tài)，有無贅生物，有助于黏膜下肌瘤的診斷。

　　4、腹腔鏡檢查

　　當(dāng)肌瘤須與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別時，可行腹腔鏡檢查，直接觀察子宮大小，形態(tài)，腫瘤生長部位及性質(zhì)。

　　5、放射學(xué)檢查

　　子宮輸卵管碘油造影可協(xié)助診斷黏膜下子宮肌瘤，有肌瘤者造影攝片顯示宮腔內(nèi)有充盈缺損，CT與MRI亦有助于肌瘤的診斷，但一般不需使用此2項檢查。

　　一、妊娠合并子宮肌瘤食療方

　　1、銀耳藕粉湯，銀耳25克、藕粉10克、冰糖適量，將銀耳泡發(fā)后加適量冰糖燉爛，入藕粉沖服。

　　2、益母草50～100克，陳皮9克，雞蛋2個，加水適量共煮，蛋熟后去殼，再煮片刻，吃蛋飲湯。月經(jīng)前每天1次，連服數(shù)次。

　　3、元胡、艾葉、當(dāng)歸各9克，瘦豬肉60克，食鹽少許。將前3味加水3碗，煎成1碗，去藥渣，再入豬肉煮熟，用食鹽調(diào)味服食。月經(jīng)前每天1劑，連服5～6劑。

　　二、妊娠合并子宮肌瘤吃那些對身體好

　　1、多吃五谷雜糧如玉米、豆類等。

　　2、常吃充裕營養(yǎng)的干果類食物，如花生、芝麻、瓜子等。

　　3、維持低脂肪茶飯，多吃瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚、白魚、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等風(fēng)涼蔬菜及水果。

　　4、子宮肌瘤術(shù)后病人應(yīng)食用做子宮肌營養(yǎng)豐富、易于消化的食物。對于年老體弱者，應(yīng)適當(dāng)延長吃流質(zhì)、半流質(zhì)食物的時間，以利于消化，如藕粉、橘汁等，或選用瘦肉或鮮魚熬湯，既能保證營養(yǎng)又能增進(jìn)食欲，病人就會很快康復(fù)。

　　5、子宮肌瘤患者可以多吃一些食海藻類食物，如紫菜、海帶、海白菜、裙帶菜等，海藻含礦物質(zhì)最多為鈣、鐵、鈉、鎂、磷、碘等。現(xiàn)代科學(xué)認(rèn)為，常食海藻食品可有效地調(diào)節(jié)血液酸堿度，避免體內(nèi)堿性元素(鈣、鋅)因酸性中和而被過多消耗。

　　三、妊娠合并子宮肌瘤最好不要吃那些食物

　　1、茶飯宜清淡，不食羊肉、狗肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發(fā)物。

　　2、忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、酒類、冰凍等刺激性食物及飲料。

　　3、禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品

　　一、治療前

　　應(yīng)該對該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。

　　妊娠合并子宮肌瘤中醫(yī)治療方法。

　　二、中藥治療

　　1、食療1

　?、僖婺覆?0～100克，陳皮9克，雞蛋2個，加水適量共煮，蛋熟后去殼，再煮片刻，吃蛋飲湯。月經(jīng)前每天1次，連服數(shù)次。

　?、谠~、當(dāng)歸各9克，瘦豬肉60克，食鹽少許。將前3味加水3碗，煎成1碗，去藥渣，再入豬肉煮熟，用食鹽調(diào)味服食。月經(jīng)前每天1劑，連服5～6劑。

　　2、食療2

　?、傥捶醭龅膸u(鴨)蛋4個、生姜15克、黃酒50毫升。先將帶毛雞(鴨)蛋去殼、毛及內(nèi)臟，加黃酒、生姜同煮熟，調(diào)味后服食。月經(jīng)前每天1劑，連服數(shù)日。

　?、诮z瓜籽9克，紅糖適量，黃酒少許。把絲瓜籽焙干，水煎取汁，加黃酒、紅糖調(diào)服。月經(jīng)前每天1次，連服3～5天。

　　3、食療3

　　①白術(shù)250克，蒼術(shù)250克，茯苓250克，生姜150克，大棗100枚。前3味洗凈烘干，研細(xì)過篩，大棗去核，生姜研成泥后去姜渣。以姜棗泥調(diào)和藥粉為膏，防腐貯存?zhèn)溆?。早晚各?0克，米酒送服。

　?、谲尤矢?0克，老絲瓜(鮮品)30克，水煎取汁，加紅糖少許調(diào)味服食，每日1劑，連服5天

　　二、針灸治療

　　1、體針(之一)

　　取穴

　　主穴：子宮、曲骨、橫骨。

　　配穴：皮質(zhì)下(耳穴)，三陰交、血海、腎俞、復(fù)溜。

　　治法：主穴每次取1～2個，可交替使用，酌加配穴。子宮穴斜刺0.8～1.0寸，曲骨和橫骨均直刺0.6～0.8寸，以得氣為度，施平補平瀉手法，配穴除耳穴用埋針法或磁珠貼敷外，余穴手法同主穴。體穴均取雙側(cè)，耳穴取單側(cè)輪替。留針15～20分鐘。針刺隔日1次，10次為一療程。耳穴每周埋針或貼敷2次，15次為一療程。

　　療效評價：療效判別標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：B超探查，子宮肌瘤已全部消失；基本痊愈：子宮肌瘤體積縮小2/3以上；有效：子宮肌瘤體積縮小不及2/3；無效：治療前后，體積未見縮小。

　　共治346例，痊愈288例(83、2％)，基本痊愈39例(11、3％)，有效19例(5、5％)，總有效率達(dá)100％。所治子宮肌瘤中，最大有兒頭大，最小亦有雞蛋黃大。

　　2、體針(之二)

　　取穴

　　主穴：阿是穴、內(nèi)關(guān)、照海。

　　阿是穴位置：瘤體。

　　治法：上穴均取、體穴選雙側(cè)。先令患者排空尿液，阿是穴針3～4針，直刺入0.6～0.8寸；內(nèi)關(guān)、照海常規(guī)針法，用平補平瀉手法，留針15～30分鐘，隔日1次，7次為一療程。療程間隔5天。

　　療效評價：共治20例，結(jié)果痊愈15例，顯效3例，有效2例，總有效率為100％。

　　3、電針

　　取穴

　　主穴：關(guān)元、子宮、秩邊。

　　配穴：氣海、血海、陽陵泉、三陰交。

　　治法：穴位局部消毒，以32號毫針2寸直刺穴位。得氣后，接通電針儀，連續(xù)波，輸出頻率為70Hz，每次刺激10分鐘，每日1次，15次為一療程療程間休息7天。

　　療效評價：用上述方法共治療42例，結(jié)果痊愈33例，有效9例，有效率達(dá)100％。

　　4、火針

　　取穴

　　主穴：中極、關(guān)元、水道、歸來、痞根。

　　配穴：曲池、合谷、足三里、腎俞。

　　治法：主穴及配穴腎俞用火針法，余用毫針法。主穴每次均取，配穴酌加?；疳槥殚L2寸，粗0.8mm的鎢錳合金針具，針尖在酒精燈火焰上1cm處加熱約5秒鐘，以針體前3cm處呈鮮紅為度，將針快速地剌入穴位，再快速出針，全過程應(yīng)在1秒鐘內(nèi)完成。針剌深度：腹部穴為3cm，腎俞和痞根為1、5cm。腹部穴可加用溫合灸15分鐘。配穴中照海、足三里行提插捻轉(zhuǎn)補法，余穴用瀉法，留針15～20分鐘。每周治療3次，12次為一療程，一般須三療程。

　　療效評價：共治50例，痊愈7例，顯效18例，有效17例，無效8例，總有效率84％。妊娠合并子宮肌瘤西醫(yī)治療方法

　　三、子宮肌瘤的治療方式

　　必須根據(jù)患者年齡，對生育要求、有無癥狀、肌瘤的大小及部位、生長速度等情況全面考慮。其處理可歸納如下：

　　1、隨訪觀察

　　肌瘤較小，無癥狀，無并發(fā)癥亦無變性者，對健康無影響。圍絕經(jīng)期患者，無臨床癥狀，考慮絕經(jīng)期后卵巢功能減退，肌瘤將停止生長。以上情況均可采取期待療法，定期隨訪觀察，一般3～6個月一次，根據(jù)復(fù)查情況再決定其處理。

　　2、藥物治療

　　肌瘤是激素依賴性腫瘤，雌、孕激素能促進(jìn)肌瘤生長。基于此理論，通過應(yīng)用具有抑制卵巢甾體激素分泌或抑制其作用的機制，即可使肌瘤縮小，達(dá)到減輕癥狀的目的。但這種治療作用是暫時的，不能根治子宮肌瘤，因此不能作為治療子宮肌瘤的主要方法。目前藥物治療子宮肌瘤的主要適應(yīng)證是：①需要保留子宮而肌瘤較大的年輕患者，用藥后肌瘤縮小，利于行肌瘤剝除手術(shù)。②因子宮肌瘤而引起不孕的患者，用藥后肌瘤縮小而暫緩手術(shù)，改善受孕條件，增加受孕機會。③有較大子宮肌瘤合并嚴(yán)重貧血暫時不宜手術(shù)者，術(shù)前用藥獲得改善癥狀、糾正嚴(yán)重貧血的機會，減少術(shù)中出血。④因高危因素有手術(shù)禁忌證或手術(shù)有較大風(fēng)險者。

　　目前臨床上常用的藥物有：

　　(1)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)：目前臨床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)、曲普瑞林(達(dá)必佳)等。

　　該類藥物連續(xù)大劑量應(yīng)用可抑制性腺軸功能，通過降調(diào)節(jié)作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黃體生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降，E2達(dá)到絕經(jīng)后婦女水平，產(chǎn)生閉經(jīng)，從而抑制子宮肌瘤生長并使其縮小，達(dá)到治療目的。該類藥物為長效制劑，亮丙瑞林(抑那通)3、75mg/支，間隔4周1次，皮下注射；戈舍瑞林(諾雷德)3、6mg/支，間隔4周1次，皮下植入；達(dá)必佳3、75mg/支，間隔4周1次，皮下注射。用藥3～6個月后可使子宮肌瘤體積縮小50％以上，停藥4個月左右隨體內(nèi)性激素水平恢復(fù)子宮肌瘤再復(fù)長大。目前此類藥物主要用于：①術(shù)前用藥以緩解癥狀，改善貧血；②術(shù)前用藥縮小肌瘤，以利于手術(shù)切除或經(jīng)陰道手術(shù)或行內(nèi)鏡手術(shù)；③對因子宮肌瘤引起不孕的患者，孕前用藥，肌瘤縮小以利自然妊娠；④有癥狀而又不愿接受手術(shù)的近絕經(jīng)期患者。

　　使用GnRH-a后，由于雌激素水平下降，可能出現(xiàn)潮熱、夜間出汗等類似更年期綜合征癥狀及骨礦含量降低。因此，GnRH-a不宜長期持續(xù)使用，一般用3～6個月。有學(xué)者提出在用GnRH-a3個月后加用小劑量雌(孕)激素(即反向添加治療，add-backtherapy)能有效控制癥狀且可減少這種副作用。

　　(2)米非司酮：為人工合成19-去甲基睪酮的衍生物，具有強抗孕酮作用及抗糖皮質(zhì)激素作用。為抗早孕藥物，近年來臨床上試用以治療子宮肌瘤，其作用機制可能為：

　　①抗孕激素(P)作用，使體內(nèi)P水平降低，抑制肌瘤生長。

　?、谝种芇R基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程，使靶組織中PR含量降低，使肌瘤縮小。

　?、垡种萍×黾?xì)胞表皮生長因子mRNA的表達(dá)。常用方法為從月經(jīng)周期第2天始服米非司酮，10～25mg/d，連續(xù)服用6個月。用藥后FSH、LH、E2、P均較用藥前下降，產(chǎn)生閉經(jīng)，少數(shù)患者可有不規(guī)則陰道流血。連續(xù)服藥6個月，肌瘤體積可明顯縮小，停藥1個月后可恢復(fù)月經(jīng)，一定時間后子宮肌瘤再復(fù)長大。目前有關(guān)該藥治療子宮肌瘤的作用機制、劑量及療效尚在探索之中。

　　(3)達(dá)那唑：達(dá)那唑是一種人工合成的17α-乙炔睪酮的衍生物，經(jīng)受體直接作用于下丘腦和垂體，抑制GnRH和促性腺激素的釋放，且具有弱雄激素作用、抗E、抗P作用而使子宮肌瘤縮小，從而緩解臨床癥狀。常用劑量為400～800mg/d，3～6個月為1個療程?？捎糜谛g(shù)前用藥或治療不宜手術(shù)的子宮肌瘤。同樣停藥后子宮肌瘤再復(fù)長大。用藥期間少數(shù)患者可有不規(guī)則陰道流血，服用達(dá)那唑可造成肝功能損害，如遇肝功能不全應(yīng)停藥。此外還可有雄激素引起的副作用(體重增加、痤瘡、聲音低鈍等)。

　　(4)他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)為非甾體類抗雌激素藥物，競爭性地與靶細(xì)胞質(zhì)中ER結(jié)合，干擾細(xì)胞的生物代謝，抑制腫瘤細(xì)胞生長，明顯降低血清E濃度，抑制肌瘤生長。但他莫昔芬(三苯氧胺)同時還具有弱雌激素效應(yīng)，長時間應(yīng)用個別患者子宮肌瘤反見增大，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以注意。常用劑量為10mg，2次/d口服，連用3個月為1個療程。

　　(5)雄激素類藥物：常用的雄激素類藥藥物有甲睪酮(甲基睪丸素)和丙酸睪素(丙酸睪丸素)，此類藥物可對抗E的作用，使子宮內(nèi)膜萎縮，也可以直接作用于子宮使其肌層和血管平滑肌收縮，從而減少子宮出血，使肌瘤停止生長。常用劑量：甲睪酮(甲基睪丸素)10mg/d，舌下含服，連用3個月；丙酸睪丸素25mg，每5天肌注1次，共4次，經(jīng)期1次/d，共3次，每月總量不超過300mg，可用3～6個月。一般不會出現(xiàn)男性化。

　　在子宮肌瘤患者出血期，若出血量多，還可用子宮收縮劑(如縮宮素、麥角)及止血藥物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血、三七片等)。值得注意的是子宮肌瘤患者可合并內(nèi)膜病變，應(yīng)注意排除之。

　　四、手術(shù)治療

　　子宮肌瘤的手術(shù)治療包括肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進(jìn)行，也可行內(nèi)鏡手術(shù)(宮腔鏡或腹腔鏡)。隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，很多經(jīng)腹肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)逐漸由腹腔鏡手術(shù)取代。術(shù)式及手術(shù)途徑的選擇取決于患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長部位、技術(shù)條件等因素。

　　1、肌瘤切除術(shù)

　　系將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術(shù)，主要用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過多，藥物治療無效；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生長較快但無惡變者。據(jù)文獻(xiàn)報道肌瘤切除術(shù)后妊娠率為30％～60％。術(shù)后避孕1～2年可允許受孕。

　　2、經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)

　　適用于漿膜下子宮肌瘤，單個或多個肌壁間肌瘤，但肌瘤數(shù)目過多者為防術(shù)后復(fù)發(fā)，不保留子宮為好。為防止術(shù)后發(fā)生腹腔粘連，子宮上的切口以前壁為佳，子宮上盡量少做切口，在每一切口盡量多切除肌瘤，還應(yīng)盡量避免穿透子宮內(nèi)膜。術(shù)時仔細(xì)檢查切除的肌瘤并送冷凍切片，除外惡變。切口止血要徹底，不留死腔，避免損傷間質(zhì)部輸卵管，盡量做到子宮切口腹膜化。

　　子宮肌瘤切除術(shù)的主要危險在于出血，日后妊娠需警惕子宮破裂及胎盤植入，達(dá)足月妊娠時做選擇性剖宮產(chǎn)為宜。

　　3、經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)

　　已脫于宮頸口外的黏膜下子宮肌瘤，可經(jīng)陰道摘除之。位于宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤，可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除。

　　4、子宮切除術(shù)

　　多發(fā)性子宮肌瘤，>2、5個月妊娠大小，癥狀明顯經(jīng)藥物治療無效者，肌瘤有惡性變可能者，無生育要求，宜行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可選用全子宮切除或陰道上次全子宮切除，年齡較大，尤其伴宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴(yán)重者，以全子宮切除為宜。行次全子宮切除術(shù)前，須除外宮頸惡性疾病的可能性。子宮切除可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡進(jìn)行，按肌瘤大小及技術(shù)條件而定。闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤及腹膜后肌瘤與輸尿管關(guān)系較為密切，手術(shù)有一定難度，以經(jīng)腹手術(shù)為妥。

　　卵巢保留年齡一般以50歲為界，50歲以下者能保留卵巢者應(yīng)盡量予以保留，如雙側(cè)均可保留，則保留雙側(cè)比僅保留單側(cè)為好。

　　5、子宮動脈栓塞術(shù)

　　1995年法國Ravina首次報道子宮動脈栓塞(uterinearterialembolization、UAE)治療子宮肌瘤，此后陸續(xù)有這方面的報道，近年來國內(nèi)不少單位也開始了UAE治療子宮肌瘤的探索。通過放射介入的方法，直接將動脈導(dǎo)管插至子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達(dá)到肌瘤萎縮甚至消失。據(jù)報道近期有效率可達(dá)80％～90％，肌瘤體積平均縮小50％左右。UAE治療子宮肌瘤目前尚處于探索階段，其遠(yuǎn)期療效及對卵巢功能的影響尚需進(jìn)行較大量的臨床隨訪觀察。因此在選擇子宮肌瘤介入治療時應(yīng)慎重，尤其是盆腔炎癥未控制者，希望保留生育功能者、動脈硬化患者及本身有血管造影禁忌證的患者，應(yīng)列為該項治療的禁忌證。

　　6、剖宮產(chǎn)

　　妊娠子宮合并的子宮肌瘤如伴以下一種或多種情況應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)。

　　(1)胎盤種植于肌瘤表面而有可能引起產(chǎn)后大出血。

　　(2)低于子宮下段或?qū)m頸的子宮肌瘤可阻塞產(chǎn)道，或并發(fā)前置胎盤和胎位異常。

　　(3)曾施過子宮肌瘤剜除術(shù)，或合并長期不孕史而切盼胎兒。

　　除上述情況之外，均可試陰道分娩。于分娩期必須嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，特別警惕分娩后胎盤粘連以及由宮縮不良引起的產(chǎn)后大出血。